第十五節(jié)　傳染性非典型肺炎

一、發(fā)病特點(diǎn)：傳染性非典型肺炎，又稱嚴(yán)重急性呼吸綜合征，簡(jiǎn)稱SARS，是一種因感染SARS相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強(qiáng)的傳染性與病情的快速進(jìn)展是此病的主要特點(diǎn)。

二、臨床表現(xiàn)：

1、潛伏期1～16天，常見為3～5天，起病急。

2、以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為1～2周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉。起病3～7天后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。病情于10～14天達(dá)到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動(dòng)則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。

3、病程進(jìn)入2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復(fù)則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復(fù)正常。輕型患者臨床癥狀輕。重癥患者病情重，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)流行病學(xué)資料、接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

1、血常規(guī)：病程初期到中期白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正常或下降，淋巴細(xì)胞則常見減少，部分病例血小板亦減少。T細(xì)胞亞群中CD3、CD4及CD8T細(xì)胞均顯著減少。

2、血液生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶等均可不同程度升高。血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低。

3、血清學(xué)檢測(cè)：國(guó)內(nèi)已建立間接熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）來(lái)檢測(cè)血清中SARS病毒特異性抗體。IgG型抗體在起病后第1周檢出率低或檢不出，第2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，且效價(jià)持續(xù)升高，在病后第3個(gè)月仍保持很高的滴度。

4、分子生物學(xué)檢測(cè)：以反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法，檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標(biāo)本中SARS冠狀病毒的RNA。

5、細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒：將患者標(biāo)本接種到細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)，分離到病毒后，還應(yīng)以RT-PCR法來(lái)鑒定是否SARS病毒。

6、影像學(xué)檢查：絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影。雙肺周邊區(qū)域累及較為常見。對(duì)于胸片無(wú)病變而臨床又懷疑為本病的患者，1～2天內(nèi)要復(fù)查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致。

四、治療方案：

（一）一般治療：

1、臥床休息。

2、避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。

3、發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，兒童忌用阿司匹林，因可能引起Reye綜合征；或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。

4、有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該做相應(yīng)的處理。

（二）氧  療：出現(xiàn)氣促應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

1、鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧常用而簡(jiǎn)單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受。

2、面罩給氧面罩上有調(diào)節(jié)裝置，可調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度，不需濕化，耗氧量較少。

3、氣管插管或切開經(jīng)插管或切開處射流給氧效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。

4、呼吸機(jī)給氧是最佳的氧療途徑和方法，常用于重癥患者的搶救。

（三）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)有以下指征之一。

1、有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退。

2、48h內(nèi)肺部陰影面積擴(kuò)大超過50%。

3、有急性肺損傷（ALI）或出現(xiàn)ARDS。

（四）抗菌藥物的應(yīng)用：為了防治細(xì)菌感染，應(yīng)使用抗生素覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，臨床上可選用大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素等）、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染或耐青霉素肺炎鏈球菌感染，可選用（去甲）萬(wàn)古霉素等。

（五）抗病毒藥物：至今尚無(wú)肯定有效抗病毒藥物治療，治療時(shí)可選擇試用抗病毒藥物。

（六）重癥病例的處理：

1、加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)：盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房。

2、使用無(wú)創(chuàng)傷正壓機(jī)械通氣（NPPV）。

3、NPPV治療后，若氧飽和度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

4、對(duì)出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應(yīng)用有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療；出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)予相應(yīng)支持治療。