第三節(jié)　回歸熱

一、發(fā)病特點(diǎn)：回歸熱是由回歸熱螺旋體經(jīng)蟲媒傳播引起的急性傳染病，臨床特點(diǎn)為周期性高熱伴全身疼痛、肝脾腫大和出血傾向，重癥可有黃疸。根據(jù)傳播媒介不同，可分為虱傳回歸熱（流行性回歸熱）和蜱傳回歸熱（地方性回歸熱）兩種類型。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）虱傳型回歸熱：潛伏期2～14天，平均7～8天，起病大多急驟，始以畏寒、寒戰(zhàn)和劇烈頭痛，繼之高熱，體溫1～2天內(nèi)達(dá)40℃以上，多呈稽留熱，少數(shù)為弛張熱或間歇熱。頭痛劇烈，四肢關(guān)節(jié)和全身肌肉酸痛。部分患者有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻衄等癥狀。面部及眼結(jié)膜充血，四肢及軀干可見點(diǎn)狀出血性皮疹，腓腸肌壓痛明顯。呼吸、脈搏增速，肺底可聞細(xì)濕啰音。半數(shù)以上病例肝脾腫大，重者可出現(xiàn)黃疸。高熱期可有精神、神經(jīng)癥狀如神志不清、譫妄、抽搐及腦膜刺激征。持續(xù)6～7日后體溫驟降，伴以大汗，甚至可發(fā)生虛脫。以后患者自覺虛弱無力，而其他癥狀肝脾腫大及黃疸均消失或消退，此為間歇期。經(jīng)7～9日后又復(fù)發(fā)高熱，癥狀重現(xiàn)，此即所謂“回歸”�；貧w發(fā)作多數(shù)癥狀較輕，熱程較短，經(jīng)過數(shù)天后又退熱進(jìn)入第二個間歇期。一個周期平均約2周左右。

（二）蜱傳型回歸熱：潛伏期4～9天，臨床表現(xiàn)與虱傳型相似，但較輕，熱型不規(guī)則，復(fù)發(fā)次數(shù)較多，可達(dá)5～6次。蜱咬部位多呈紫紅色隆起的炎癥反應(yīng)，局部淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大、黃疸、神經(jīng)癥狀均較虱傳型為少，但皮疹較多。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)發(fā)病季節(jié)與地區(qū)、個人衛(wèi)生情況及有體虱滋生等流行病學(xué)資料，發(fā)熱與間歇交替出現(xiàn)的典型熱型，劇烈頭痛、全身肌肉疼痛、肝脾腫大等臨床癥狀，結(jié)合實驗室檢查從末梢血中檢出螺旋體，本病即可確診。

1、病原體檢查：回歸熱螺旋體，在患者發(fā)熱期的外周血液內(nèi)一般容易查到。薄的血涂片中，用革蘭染色為陰性，瑞氏或吉姆薩染色呈紅色或紫色，于暗視野顯微鏡下，可見其以旋轉(zhuǎn)和移行的方式靈活前進(jìn)或后退，并向兩側(cè)搖擺，骨髓涂片也可找到螺旋體。伴有神經(jīng)疏螺旋體患者，腦脊液壓力及蛋白均可升高，細(xì)胞數(shù)可增加，也可查到螺旋體，有時尿沉淀螺旋體也可陽性。

2、血及尿常規(guī)：虱傳回歸熱患者發(fā)熱期血白細(xì)胞計數(shù)升高，在（10～20）×10/L之間，間歇期則恢復(fù)正常，分類變化不大，蜱傳者白細(xì)胞計數(shù)多正常；血小板可減少，發(fā)作次數(shù)多者貧血明顯，但出凝血時間正常；有黃疸者，血膽紅素升高。

尿中可見少量蛋白、細(xì)胞及管型。

3、血清免疫學(xué)檢查：可采用免疫熒光抗體試驗（IFAT）和蛋白印跡等方法檢測特異性抗體，如果第二次效價升高4倍，則有助于診斷。

4、腰椎穿刺：腦脊液可發(fā)現(xiàn)螺旋體。

5、發(fā)熱期檢查：取血或骨髓涂片染色鏡檢或暗視野檢查可發(fā)現(xiàn)螺旋體。

四、治療方案：

1、治療關(guān)鍵期：治療應(yīng)在發(fā)熱早期或無熱期開始，但不要在接近發(fā)作的末期治療，因為有發(fā)生賈-赫二氏，雅里施-赫克斯海默二氏反應(yīng)的危險，這種反應(yīng)有時在虱傳回歸熱時有致死的危險。蜱傳回歸熱時，在給首劑四環(huán)素或紅霉素前2小時和服后2小時服用對乙酰氨基酚，可減輕賈-赫二氏，雅里施-赫克斯海默二氏反應(yīng)。

2、對癥治療：凡有高熱、病情嚴(yán)重者，應(yīng)給以對癥治療。脫水和電解質(zhì)失平衡應(yīng)該通過輸液糾正。口服可待因可用于緩解嚴(yán)重頭痛。惡心和嘔吐可口服或肌注茶苯海明、丙氯拉嗪。若發(fā)生心力衰竭則應(yīng)給相應(yīng)的特殊療法。

發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，給予高熱量飲食。足量水分及降溫，必要時用腎上腺皮質(zhì)激素等對癥治療。

3、抗生素治療：抗生素能消除體內(nèi)螺旋體，故治療有特效，四環(huán)素族抗生素是目前最有效的藥物，一般選用四環(huán)素、芐星青霉素、普魯卡因青霉素療效亦佳。吸收緩慢的青霉素不能殺滅腦內(nèi)的螺旋體，故治療后疾病有復(fù)發(fā)可能；部分蜱傳回歸熱對青霉素不敏感，故不宜選用；抗生素治療中須嚴(yán)加注意可能出現(xiàn)嚴(yán)重的休克反應(yīng)即雅里施-赫克斯海默二氏反應(yīng)，重者可致死，這可能是螺旋體大量溶解時出現(xiàn)的過敏性休克反應(yīng)，故第一次抗生素劑量不宜太大，必要時可與腎上腺皮質(zhì)激素合用。新胂凡納明只用于晚期反復(fù)發(fā)作，對抗生素療效較差的蜱型回歸熱患者。