一、發(fā)病特點(diǎn)：流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）輕 型：多見于流腦流行時，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。
（二）普 通 型：最常見，占全部病例的90%以上。分為4期，其特點(diǎn)分別為：
1、前 驅(qū) 期（上呼吸道感染期）：約為1～2天，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。
2、敗血癥期：突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)、高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安、因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。此期的特征性表現(xiàn)是皮疹，通常為瘀點(diǎn)或瘀斑，70%～90%病人有皮膚或黏膜淤斑點(diǎn)或淤斑，直徑1mm～2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，最早見于眼結(jié)膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。嚴(yán)重者淤斑迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕。多數(shù)患者12～24小時發(fā)展致腦膜炎期。
3、腦膜炎期：腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2～5天后進(jìn)入恢復(fù)期。
4、恢 復(fù) 期：經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚淤點(diǎn)、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，后結(jié)痂而愈，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1～3周內(nèi)痊愈。
（三）敗血癥休克型：除普遍型敗血癥期必須外短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜淤點(diǎn)或淤斑，且迅速擴(kuò)大融合成大片，伴中央壞死循環(huán)衰竭是本型的特征，為面色蒼白、四肢末端厥冷發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細(xì)速甚至融不到血壓下降甚至測不出�？捎泻粑贝�，易并發(fā)DIC但腦膜刺激征大都缺如，那基業(yè)大多澄清，細(xì)胞數(shù)正�；蜉p度升高。
（四）腦膜腦炎型：主要以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、淤斑外病人意識障礙加深，并迅速進(jìn)入昏迷;驚厥頻繁，錐體束征陽性血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計(jì)盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增高上肢多呈內(nèi)旋，下肢強(qiáng)直;并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。少數(shù)為天幕裂孔疝致腦干和動延伸神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及對光反射消失眼球固定或外展對側(cè)肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡。
（五）混合型：兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重病死率高。
三、診斷要點(diǎn)：凡在流行季節(jié)突起高熱頭痛、嘔吐，伴神志改變體檢皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷。
四、治療方案：
（一）普通型流腦的治療：
1、一般治療：臥床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質(zhì)飲食，昏迷者宜鼻飼，并予知量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經(jīng)常變換體位以防褥瘡發(fā)生。防止嘔吐物吸入。必要時給氧。
2、對癥治療：高熱時可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸，成人20m/次，兒童60～80mg/kg/次�；蛴枚哽`、安定等鎮(zhèn)靜劑。
3、病原治療：化膿性腦膜炎（包括流行性腦脊髓膜炎）預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。目前大多數(shù)腦膜炎奈瑟菌對青霉素依然敏感，故首先選用青霉素，可青霉素G20萬～40萬 U/（kg·d）。少數(shù)耐青霉素者需選用第三代頭孢菌素。如果短時間內(nèi)尚不能明確是流行性腦脊髓膜炎，但明確是化膿性腦膜炎，則應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟、頭孢曲松等，療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉素。
（二）暴發(fā)型敗血癥的治療：
1、抗菌治療：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為20～40萬U/kg/日，用法同前。借以迅速控制敗血癥。亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺。
2、抗休克治療：（參閱感染性休克）擴(kuò)充血容量。
3、糾正酸中毒：休克時常伴有酸中毒，合并高熱更為嚴(yán)重。酸中毒可進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細(xì)胞血管擴(kuò)張，使休克不易糾正。成人患者可首先補(bǔ)充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再酌情補(bǔ)充。
4、血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)擴(kuò)容和糾酸后，如果休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰、肢端紫紺，皮膚呈現(xiàn)花紋，眼底動脈痙攣者，應(yīng)選用舒張血管藥物：
（1）山莨菪堿（654－2）：10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鐘一次，直至血壓上升，面色紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，眼底動脈痙攣緩解后可延長至半小時至1小時一次。若血壓穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)可改為1～4小時一次。
（2）東莨菪堿：兒童為0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鐘一次，減量同上。
（3）阿 托 品：0.03～0.05mg/kg/次（不超過2mg）以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鐘一次，減量同上，以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮癥狀。副作用為面紅、躁動、心率加快、尿潴留等。同時可輔以冬眠療法。
5、β-受體興奮劑：如上述藥物效果不佳時，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯(lián)合應(yīng)用。異丙腎上腺素為β-受體興奮劑，可使用周圍血管擴(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環(huán)，同時擴(kuò)張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療后，動脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩(wěn)定，可考慮應(yīng)用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。
6、強(qiáng)心藥物：心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補(bǔ)液，更加重了心臟的負(fù)荷，可給予快速毛地黃類強(qiáng)心劑如毛花強(qiáng)心甙丙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K等。
7、腎上腺皮質(zhì)激素：激素可增強(qiáng)心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜以大劑量應(yīng)用為好。氫化考地松成我每日～500mg，兒童5～8mg/kg，分次靜滴。休克糾正后迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應(yīng)用效果更好。
8、抗凝治療：鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡疑有DIC，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可用素治療。成人首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液內(nèi)推注。根據(jù)情況每4～6小時重復(fù)一次，多數(shù)1～2次即可見效，重者3～4次。用肝素時應(yīng)作試管法凝血時間測定，使凝血時間控制在正常二倍左右（15～30分鐘）。用肝素后可輸新鮮血液以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。如果有繼發(fā)纖溶癥象，可試用6-氨基已酸，劑量為4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液內(nèi)靜滴或靜推。
（三）暴發(fā)型腦膜炎的治療：抗菌素的應(yīng)用同暴發(fā)型休克的治療。此外，應(yīng)以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。
1、脫水劑的應(yīng)用：下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復(fù)正常，兩側(cè)瞳孔大小相等，呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當(dāng)補(bǔ)液，使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時應(yīng)用，以減輕毒血癥，降低顱內(nèi)壓。
2、亞冬眠療法：主要用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后，頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時再肌注一次，共3～4次。
3、呼吸衰竭的處理：應(yīng)以預(yù)防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭，除脫水外則應(yīng)給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經(jīng)興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鐘靜注一次，可改善腦循環(huán)，有興奮呼吸和鎮(zhèn)靜作用。必要時作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復(fù)自動呼吸。
第十二節(jié) 流行性腦脊髓膜炎