一、發(fā)病特點：白喉是由白喉桿菌所引起的一種急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱，氣憋，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，咽、扁桃體及其周圍組織出現(xiàn)白色偽膜為特征。嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經麻痹，全身中毒癥狀明顯。
二、臨床表現(xiàn)：白喉可分為四種類型，其發(fā)生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒。
（一）咽 白 喉：
1、輕 型：發(fā)熱和全身癥狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數(shù)日后癥狀可自然消失。易誤診為急性扁桃體炎。在白喉流行時應加注意。
2、一 般 型：逐漸起病，有乏力、胃納差、惡心、嘔吐、頭痛、輕至中等度發(fā)熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但范圍仍不超出扁桃體。有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小時內又形成新的假膜。
3、嚴 重 型：扁桃體和咽部水腫、充血明顯。假膜在12～24小時內蔓延成大片。除扁桃體外，并波及腭弓、上腭、懸雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔黏膜�？谇挥懈粑叮i淋巴結腫大，甚至可出現(xiàn)淋巴結周圍炎，頸部腫大如“牛頸”。咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。全身中毒癥狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重癥狀。
（二）喉及氣管支氣管白喉：大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原發(fā)性。多見于1～5歲小兒。起病較緩，伴發(fā)熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞，甚至失音。同時由于喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞癥狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患者呈現(xiàn)驚惶不安和發(fā)紺。喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。
（三）鼻 白 喉：少見。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見于嬰幼兒，原發(fā)于鼻部者較多。病變范圍小，全身癥狀輕微，主要表現(xiàn)為漿液血性鼻涕，以后轉為厚膿涕，有時可拌鼻衄，常為單側性。鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經治療者常遷延不愈。
（四）皮膚或傷口白喉：不多見。系由皮膚或黏膜直接或間接感染而得。本型癥狀雖不重，但病程遷延，且易于傳播白喉。
（五）其 他：外陰、臍、食管、中耳、眼結膜等處偶爾可發(fā)生白喉。局部有炎癥和假膜，常伴繼發(fā)感染。全身癥狀輕。國內曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
三、診斷要點：白喉的診斷主要依據流行病學資料，秋冬或早春季節(jié)，當?shù)赜斜静×餍谢蛏l(fā)；或患者于病前l(fā)周內有與白喉患者接觸史；和典型臨床表現(xiàn)即可做出臨床診斷，細菌學檢查陽性可確診。咽白喉臨床上可分為三型：
1、局 限 型：①輕、中度發(fā)熱，伴有乏力、精神不振、厭食。②咽痛，流涎，咽部輕至中度充血。扁桃體紅腫。③在扁桃體表面或咽峽部有點狀或片狀灰白色假膜，不易剝離，強行撕下則基底表面滲血。④頜下淋巴結腫大、微痛。
2、播 散 型：全身中毒癥狀較重，假膜廣泛，頸淋巴結腫大及周圍軟組織水腫，易并發(fā)心肌損害。
3、中 毒 型：發(fā)病較急，全身中毒癥狀嚴重，假膜廣泛，且常因出血而呈黑紅色，咽部組織腫脹壞死，頸淋巴結腫大及周圍軟組織水腫；有出血傾向，可發(fā)生循環(huán)衰竭。
四、治療方案：
（一）一般治療：患者應臥床休息和減少活動，一般不少于3周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。
（二）抗生素治療：抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉為止。對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素，分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。
（三）抗毒素治療：抗毒素（DTA）3萬－5萬U靜脈注射或肌注，可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。
（四）對癥治療：
1、心肌炎的治療：患者應臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑。重者可用腎上腺皮質激素，癥狀好轉后逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP），輔酶A50U，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中做靜滴。
2、神經麻痹的治療：吞咽困難者用鼻飼。
3、喉梗阻的治療：對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，隨時準備做氣管切開。呼吸困難較重，出現(xiàn)三凹癥時，應即進行氣管切開，并在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
4、白喉帶菌者的處理：先做白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需做扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行。
第九節(jié) 白喉