第三節(jié)　黑熱病

一、發(fā)病特點(diǎn)：黑熱病又稱內(nèi)臟利什曼病，是杜氏利什曼原蟲（黑熱病原蟲）所引起的慢性地方性傳染病。過去流行于長江以北地區(qū)。傳染源是患者和病犬（癩皮狗），通過白蛉傳播。每年5～8月為白蛉活動季節(jié)，白蛉吸吮患者的血液時，原蟲便進(jìn)入白蛉體內(nèi)，發(fā)育繁殖成鞭毛體，7天后白蛉再次叮蛟人體時，將鞭毛體注入，即可引起感染。原蟲主要寄生在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)中。

二、臨床表現(xiàn)：潛伏期—般為3～6個月，最短僅10天左右，最長的達(dá)9年之久。

（一）典型臨床表現(xiàn)

1、發(fā) �。�多緩慢，不規(guī)則發(fā)熱，呈雙峰熱，中毒癥狀輕，初起可有胃腸道癥狀如食欲減退、腹痛腹瀉等�？捎蓄愃聘忻皹影Y狀。病程較長，可達(dá)數(shù)月，全身中毒癥狀不明顯，有些患者發(fā)熱數(shù)月仍能勞動。

2、脾、肝及淋巴結(jié)腫大：脾明顯腫大，起病后半個月即可觸及、質(zhì)軟，以后逐漸增大，半年后可達(dá)臍部甚至盆腔，質(zhì)地硬。肝為輕至中度腫大，質(zhì)地軟；偶有黃疸、腹水。淋巴結(jié)為輕至中度腫大。

3、貧血及營養(yǎng)不良：在病程晚期可出現(xiàn)，有精神萎靡、頭發(fā)稀疏、心悸、氣短、面色蒼白、水腫及皮膚粗糙，皮膚顏色可加深故稱之為黑熱�。╧ala—azar即印度語發(fā)熱、皮膚黑之意）�？梢蜓�小板減少而有鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點(diǎn)等。

在病程中癥狀緩解與加重可交替出現(xiàn)，一般病后1個月進(jìn)入緩解期，體溫下降，癥狀減輕，脾縮小，持續(xù)數(shù)周，以后又可復(fù)發(fā)，病程遷延數(shù)月。

（二）特殊臨床類型：

1、皮膚型黑熱病：多數(shù)患者有黑熱病史，可發(fā)生在黑熱病病程中，少數(shù)為無黑熱病病史的原發(fā)患者。皮損主要是結(jié)節(jié)、丘疹和紅斑，偶見褪色斑，表面光滑，不破潰很少自愈，結(jié)節(jié)可連 成片類似瘤型麻風(fēng)。發(fā)生在身體任何部位，但面頰部多見。患者一般情況良好，大多數(shù)能照常工作及勞動，病程可長達(dá)10年之久。

2、淋巴結(jié)型黑熱病：較少見，嬰幼兒發(fā)病為主。多無黑熱病病史，可與黑熱病同時發(fā)生。表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，尤以腹股溝部多見，花生米大小，也可融合成大塊狀，較淺可移動，局部無紅腫熱痛。全身情況良好，肝脾多不腫大或輕度腫大。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少，甚至中性粒細(xì)胞缺乏；血紅蛋白呈中度貧血改變；血小板減少；血清球蛋白顯著增高，白蛋白下降。血清特異性抗原抗體檢測陽性有助診斷。盡早行骨髓、淋巴結(jié)或脾、肝組織穿刺涂片，找到病原體是確診的主要依據(jù)。檢測利什曼原蟲核酸可確診并評估療效。

2、治療性診斷：對高度疑似而未檢出病原體者，可用銻劑試驗(yàn)性治療，若療效顯著有助于本病診斷。

四、治療方案：

（一）一般治療：患者應(yīng)給予營養(yǎng)豐富的食物，口服維生素B族及維生素C。注意防止繼發(fā)感染。對嚴(yán)重貧血和粒細(xì)胞減少者給予少量多次輸入新鮮血，若合并細(xì)菌感染給予相應(yīng)的抗菌藥物。

（二）病原治療：

1、銻

劑：常用5價銻制劑葡萄糖酸銻鈉，對杜氏利什曼原蟲有很強(qiáng)的殺蟲作用，療效迅速而顯著。如治療中血白細(xì)胞尤其中性粒細(xì)胞繼續(xù)減少，則暫停治療。有心臟病、肝病者 慎用。葡萄糖酸銻鈉一般采用6日療法，總劑量按體重計(jì)算，一般用量為：成人總量為120～150mg/kg，兒童的總劑量為200～240mg/kg，均分6次給藥，每日1次肌肉或靜脈注射。

過期藥物尤其已變色者因有變成3價銻加大毒性的可能，不應(yīng)使用。如銻劑治療3療程仍未愈者，稱之為“抗銻劑”患者，則須用非銻劑治療。

2、非 銻 劑：本藥療效差，療程長，復(fù)發(fā)率高，毒副作用較大，故僅用于銻劑過敏、無效或并有粒細(xì)胞缺乏癥者。兩性霉素B（AmB）0.5mg(/kg.d)×14d；AmB毒性較大，常引起發(fā)熱、貧血、腎損害、低血鉀及心肌損害等。大劑量可致永久性腎損害，小劑量毒性低。目前認(rèn)為<20mg/kg對黑熱病患者是安全的。WHO推薦的總劑量是1～3g/日。

（三）手術(shù)治療：脾切除多種治療無效，病原體仍可查到，脾明顯腫大并伴脾功能亢進(jìn)者，應(yīng)行脾切除術(shù)，術(shù)后再用銻劑治療，以期根治。

（四）并發(fā)癥治療：繼發(fā)感染者及時用抗生素治療。粒細(xì)胞減少者輸新鮮血，適當(dāng)應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。凡有走馬疳，顆粒性白細(xì)胞缺乏癥，肺炎的患者，應(yīng)及時給予足夠的抗生素治療，需要時可多次少量輸新鮮血并注射丙種球蛋白。