第十四節(jié)　人感染豬鏈球菌病

一、發(fā)病特點：豬鏈球菌病是由多種致病性豬鏈球菌感染引起的一種人畜共患病。其中豬是主要傳染源。該病在人類中不常見，但普遍易感，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和嚴重的毒血癥狀。早期診斷及時治療后，多數(shù)患者可以治愈，但部分患者會留下后遺癥。

二、臨床表現(xiàn)：從感染到發(fā)病的時間為4小時～7天，在屠宰或處理病/死豬后1～2天內(nèi)或進食病/死豬肉后2～3天，最長7天突起畏寒和發(fā)熱，多為高熱、伴全身不適、頭痛、身痛。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。皮膚出血點、淤點、淤斑如圖1（A.B.C）。血壓下降，脈壓差縮小，很快出現(xiàn)休克。人感染豬鏈球菌后，視細菌侵入部位而有不同的臨床表現(xiàn)，臨床分為四種類型。

（一） 普 通 型:起病較急，畏寒、發(fā)熱伴全身不適、厭食、頭痛、身痛、肌肉酸痛、腹痛、腹瀉，體溫多在38℃ 以上，高則可達40℃ ，頭昏、乏力明顯，但患者無休克、昏迷和腦膜炎的表現(xiàn)。

（二） 腦膜炎型或腦膜腦炎型:該型為最常見臨床類型。起病急，發(fā)熱、畏寒、全身不適、乏力、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐（常為噴射性嘔吐），重者可出現(xiàn)昏迷�；颊叱Ｔ诎l(fā)熱后出現(xiàn)明顯頭痛，伴嘔吐和意識障礙，腦膜刺激征陽性。腦炎型患者常伴有聽力障礙(30%左右或更高)，多數(shù)為聽力減退，少數(shù)患者可失聽。部分患者可有周圍性面癱和復(fù)視。腦膜炎患者常伴口唇皰疹，部分患者發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)發(fā)生葡萄膜炎、眼內(nèi)炎等。

（三）休 克 型:患者起病很急，常發(fā)生于屠宰病/死豬且手部皮膚有破損的人，多在屠宰后1 天內(nèi)發(fā)病，快者2～3小時，慢者13～16小時。表現(xiàn)為急起畏寒或寒顫、高熱，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、心慌、部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，四肢發(fā)冷、面色青灰、口唇發(fā)紺、頭昏或意識改變、血壓下降、脈壓差縮小、少尿等休克表現(xiàn)（即鏈球菌中毒性休克綜合征），病情進展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等。部分患者肢體遠端皮膚有出血點、淤點、淤斑，面部、四肢常見。

該型病情進展迅速，病死率高。個別經(jīng)搶救成功者多留有不同程度的臟器功能不全的表現(xiàn)。

（四） 混 合 型:同時具有腦膜炎型和休克型的表現(xiàn)。往往見于休克型經(jīng)搶救治療后休克改變，存活到1天以上，出現(xiàn)腦膜炎并同時伴有其它臟器損害的表現(xiàn)。

三、診斷要點：根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可以診斷。

（一）流行病學(xué)資料：發(fā)病前7天內(nèi)有與病/死豬（羊）接觸史，如宰殺、洗切、銷售等。

（二）典型臨床表現(xiàn)：

1、急性起病，畏寒、發(fā)熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全身中毒癥狀，部分患者有典型的皮疹如瘀點、瘀斑。。

2、中毒性休克綜合征：血壓下降，成人收縮壓在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列兩項或兩項以上：①腎功能不全；②凝血功能障礙；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫綜合征；⑤全身瘀點、瘀斑；⑥軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。

3、腦膜炎腦膜刺激征陽性，腦脊液化膿性改變。

（三）實驗室檢查：

1、血  象：多數(shù)患者外周血白細胞總數(shù)明顯增高，一般在（10～30）×109/L或更高，少數(shù)出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，中性粒細胞比例上升、出現(xiàn)中毒顆粒及核左移。但休克患者在初期白細胞可不增高，甚至降低。休克患者血小板下降明顯，出血傾象明顯者可伴明顯貧血。

2、病原學(xué)檢查：感染部位的膿液、瘀點、瘀斑、腦脊液直接涂片檢查出革蘭陽性球菌有一定參考價值，血、骨髓、腦脊液培養(yǎng)、及其它體液培養(yǎng)以及進一步的藥敏試驗對確診本病和選擇有效的抗菌藥物起決定作用，但發(fā)病初期使用抗菌藥物會影響培養(yǎng)結(jié)果。

3、血清學(xué)檢查：豬鏈球菌2型可用相應(yīng)的免疫血清進行玻片凝集試驗進行診斷，由于豬鏈球菌的生化特征并不十分穩(wěn)定，菌株間往往存在差異，因此應(yīng)與血清學(xué)等方法結(jié)合起來。

4、分子生物學(xué)檢查：已建立了多種PCR診斷方法，檢測豬鏈球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef），對診斷豬鏈球菌2型感染有重要意義。

5、腦脊液檢查：為化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高，蛋白增高，糖和氯化物明顯降低。

6、其  他：休克型常常引起多器官功能障礙，包括肝、腎功能損害、小便常規(guī)及DIC指標等異常。

四、治療方案：

（一）一般治療和對癥治療：維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，包括水、電解質(zhì)、酸堿、能量平衡；補充維生素，給予新鮮血、血漿和白蛋白等支持治療。高熱時給予物理及藥物降溫。毒血癥狀嚴重者，在足量、有效使用抗生素的基礎(chǔ)上可以短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，成人一般用地塞米松10～20mg/d，或氫化可的松200～300 mg/d，可以減輕毒血癥，同時有一定抗炎、抗休克和提高重要臟器對缺氧的耐受程度。

休克型患者，在抗菌治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極抗休克治療。包括：補充血容量，糾正酸中毒，恰當(dāng)使用血管活性藥物，維護重要臟器的功能（詳見感染性休克相關(guān)章節(jié)）。對于腦膜腦炎型患者應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，給于脫水治療，減輕腦水腫及預(yù)防腦疝，可用20%的甘露醇1～2g/kg，隔4～6小時1次。對于此兩型重癥患者，應(yīng)及時使用糖皮質(zhì)激素。

（二）病原治療：豬鏈球菌對大多數(shù)的抗菌藥物敏感，但不同地區(qū)的菌株敏感性有差異。臨床疑診時，一旦作了細菌培養(yǎng)就應(yīng)經(jīng)驗選擇有效抗菌藥物進行治療，隨后再根據(jù)藥物敏感性試驗調(diào)整。目前抗菌效果好的抗菌藥物主要有青霉素G、氨芐青霉素、氯霉素、第三、四代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松鈉、頭孢他定及新一代氟喹諾酮類抗生素。最好靜脈給藥，治療腦膜炎時尤其應(yīng)注意藥物在腦脊液中是否能夠達到有效的殺菌濃度。

普通型：青霉素1600萬IU/d，分2-4次，或頭孢噻肟鈉4～6g/d，頭孢三嗪4g/d，分2～3次/d，療程10～14 天。腦膜炎型、休克型和混合型：青霉素2000～2400萬IU/d，頭孢噻肟鈉6g/d，頭孢三嗪4g/d，分3～4次/天，療程18～24 天。