第一節(jié)　日本血吸蟲病

一、發(fā)病特點：血吸蟲病是由裂體吸蟲屬血吸蟲引起的一種慢性寄生蟲病，主要流行于亞、非、拉美的73個國家，患病人數(shù)約2億。血吸蟲病主要分兩種類型，一種是腸血吸蟲病，主要為曼氏血吸蟲和日本血吸蟲引起；另一種是尿路血吸蟲病，由埃及血吸蟲引起。我國主要流行的是日本血吸蟲病。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）侵 襲 期：自尾蚴侵入體內至其成熟產卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產物所引起。在接觸疫水后數(shù)小時至2～3天內，尾蚴侵入處有皮炎出現(xiàn)，局部有紅色小丘疹，奇癢，數(shù)日內即自行消退。當尾蚴行經(jīng)肺部時，亦可造成局部小血管出血和炎癥，患者可有咳嗽、胸痛、偶見痰中帶血絲等。另外未抵達門脈的幼蟲被殺死后成為異體蛋白，引起異體蛋白反應，而出現(xiàn)抵熱、蕁麻疹、嗜酸性粒細胞增多等表現(xiàn)。

（二）急 性 期：本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產卵時期。大量蟲卵沉積于腸壁和肝臟；同時由于蟲卵毒素和組織破壞時產生的代謝產物，引起機體的過敏與中毒反應。急性期一般不超過6個月，多數(shù)輕型病人可于短期內癥狀消退，而病情隱匿發(fā)展，如未治療，則進入慢性期。

臨床上常有如下特點：

1、發(fā)  熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。熱型不規(guī)則，可呈間歇或弛張熱，熱度多在39～40℃，同時伴有畏寒和盜汗。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，輕癥患者的發(fā)熱較低，一般不超過38℃，僅持續(xù)數(shù)日后自動退熱。

2、胃腸道癥狀：蟲卵在腸首，特別是降結腸，乙狀結腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。由于腸道嗜酸性膿腫，可引起表層粘膜壞死形成潰瘍，故常呈痢疾樣大便，可帶血和粘液。此時若做乙狀結腸鏡檢查，可見粘膜充血，水腫，并可發(fā)現(xiàn)黃色小顆粒（為蟲卵結節(jié)）及少數(shù)潰湯。

重度感染者由于蟲卵在結腸漿膜層和腸系膜內大量沉積，可引起腹膜刺激癥狀，腹部飽脹，有柔韌感和壓痛，可誤診為結核性腹膜炎，少數(shù)患者可因蟲卵結節(jié)所產生的炎癥滲出及蟲卵引起肝內廣泛病變，致肝內血流不暢，淋巴液增多漏入腹腔而形成腹水。

3、肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回入肝右葉有關。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。

4、肺部癥狀 ：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋增加，片狀陰影，粟粒樣改變等。

5、實驗室檢查：

（1）血  象：白細胞計數(shù)及嗜酸粒細胞百分數(shù)均明顯增加，白細胞總數(shù)多在10×109/L以上，嗜酸粒細胞一般在20%以上，可高達70～90%重癥患者代以中性粒細胞增多。

（2）肝功能試驗：肝內蟲卵主要沉積于匯管區(qū)，僅引起間質性病變，肝細胞的損害較輕，血清清轉氨酶輕度增高。

（3）糞便檢查：糞沉淀檢查易找到血吸蟲卵，孵化陽性率極高，陽性率可高達90%左右。

（4）心電圖檢查：有人統(tǒng)計約半數(shù)有心肌損害現(xiàn)象，主要為T波變化與QRS電壓減低。

（三）慢 性 期：多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。本期一般可持續(xù)10～20年，因其病程漫長，癥狀輕重可有很大差異。流行期所見患者，大多數(shù)屬于此類。由于蟲卵長期反復的肝臟及腸壁沉積，造成肝臟門靜脈周圍及結腸壁纖維化，病變日益加重，導致胃腸功能失調，肝功能障礙和全身代射紊亂，甚至引起體力衰竭、營養(yǎng)不良、貧血、影響身體發(fā)育等嚴重后果。

1、無癥狀者：絕大多數(shù)輕度感染者可始終無任何癥狀，過去亦無急性發(fā)作史，僅于體檢普查，或其它疾病就醫(yī)時偶然發(fā)現(xiàn)�；颊呖捎休p度肝或脾臟腫大，或皮內試驗陽性，血中嗜酸性粒細胞增高，或其大便查出蟲卵或毛蚴孵化陽性。

2、有癥狀者：血吸蟲病變部位主要在乙狀結腸和直腸，在腸壁可引起潰湯和出血，故腹瀉與痢疾樣大便頗為常見�；颊吒纹⒕�見腫大，可發(fā)展為肝硬化，肝臟漸見縮小，質硬，表面不光滑。下腹部或有大小形狀不同的痞塊、質硬、固定、或微有壓痛。

（四）晚  期：病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此進肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側枝循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀�；颊呖呻S時因門靜脈高壓而引起食道靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內分泌腺亦產生了不同程度的萎縮所致�；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

三、診斷要點：

1、流行病學資料：在流行區(qū)有疫水接觸史者均有感染的可能，患者籍貫、職業(yè)伴有疫水接觸史對診斷有參考價值。

2、臨床表現(xiàn)：急性血吸蟲病有尾蚴皮炎史、發(fā)熱、蕁麻疹、肝腫大與壓痛、腹瀉、血中嗜酸性粒細胞顯著增多，結合流行病學資料易于診斷。對長期不明原因的腹痛、腹瀉和便血，肝脾腫大，尤其肝右葉腫大，或者壯年有癲癇發(fā)作者，并有嗜酸性粒細胞增多，均應考慮慢性血吸蟲病。對于巨脾、腹內痞塊、腹水、上消化道出血、腸梗阻、侏儒患者，應考慮晚期血吸蟲病。

3、實驗室檢查：結合寄生蟲學與免疫學檢查的陽性指標可確診。糞便檢出活卵或孵出毛蚴即可確診。一般糞便檢查的診斷方法有一定局限性。輕型患者排出蟲卵較少，而且間歇出現(xiàn)，需反復多次檢查。晚期血吸蟲病由于腸壁纖維化，蟲卵不易從腸壁中排出，故陽性率低，免疫學方法特異性、敏感性較高，血液循環(huán)抗原檢測陽性即提示體內有活的成蟲寄生。其他血清免疫學檢查陽性也表示患者已感染過血吸蟲，但應注意假陽性和假陰性。

四、治療方案：

（一）病原治療：

1、吡喹酮：為吡嗪啉化合物，無色無臭結晶粉末。微溶于乙醇，不溶于水。對幼蟲、童蟲及成蟲均有殺滅作用�？诜�后容易從腸道吸收，于5/2小時左右血濃度達最高峰。體內分布以肝臟濃度最高，代謝產物于24小時內從尿中排出。目前所用國產普通片和腸溶片，各含藥物0.2及0.05g。對急性血吸蟲病臨床治療總藥量為120mg/kg，兒童為140mg/kg，分4～6日服，每日2～3次，治愈率100%。對慢性與晚期病人，一療程總劑量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，分1～2日服，每日3次。副作用少而輕，可有頭昏、乏力、出汗輕度腹疼等。本藥具有高效，低毒、療程短的優(yōu)點，是目前較理想的抗血吸蟲藥物。

2、硝硫氰胺：為橙黃色粉末，不溶于水。系一種廣譜驅蟲藥，動物試驗對四種血吸蟲均有作用。口服后從小腸吸收，體內分布在肝臟濃度最高，由膽汁和尿排泄，經(jīng)膽汁排泄的部分可再吸收，進行肝—腸循環(huán)。部分可通過血腦屏障進入腦組織。治療總劑量為7mg/kg，最高不超過350mg，分為三等分，每晚睡前服。療程中宜低脂飲食，忌煙酒。適用于各期血吸蟲病，遠期療效85%。肝炎未滿1年、慢性肝炎、肝硬化，晚期血吸蟲病有肝功能明顯減退，有精神病史及神經(jīng)宮能癥，婦女在妊娠或哺乳期忌用。有器質性心臟病者慎用。藥物副作用有頭昏、乏力、眩暈、走路漂浮感、多夢、納差、惡心、腹瀉、腹痛、肝區(qū)痛等；少數(shù)有肢體麻木，肌顫、眼球震顫、早搏、心律失常等，停藥一周消退。少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸及肝功改變。偶見阿一斯二氏綜合征。

3、雙羥萘酸副品紅：是一種多苯甲烷類紅色染料。能抑制乙酰膽堿酯酶，引起內源性乙酰膽堿蓄積，致使吸盤麻痹，蟲體癱瘓，合抱分離與肝移。對各期血吸蟲病均有較好療效。每片0.1g，每日總量50～60mg/kg，分3次服，連服20或28天為一療程。遠期療效達90%以上，藥物副作用有頭昏、眼花、視力模糊、乏力、心悸、消化道癥狀等反應；嚴重者可有全身皮疹、粒細胞缺乏癥等過敏反應。對有肝、腎功能障礙者慎用。

4、呋喃丙胺與敵百蟲聯(lián)合療法：呋喃丙胺無臭無味，口服后主要從小腸吸收，進入腸系膜上靜脈與門靜脈系統(tǒng)，對血吸蟲成蟲及童蟲均有殺滅作用，因在消化道上部被降解，故對寄生在腸系膜下靜脈及其分枝的蟲體影響不大，單獨應用臨床療效差。敵百蟲抑制蟲體膽堿脂酶活力，引起蟲體麻痹與肝移，兩藥聯(lián)合應用有協(xié)同作用。呋喃丙胺療程10天，每天量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，成人最大量不超過每日3g，首1～2日給半量以減輕反應，以后為全量連用8天。

敵百蟲毒性較低，在堿性溶液中易水解成敵敵畏增加毒副作用。兩藥合用有協(xié)同作用，敵百蟲肛栓每個0.2g，在呋喃丙胺療程的第2～3天開始，每晚用栓劑1個放入直腸離肛門10cm處，墊高臀部側臥半小時，共用3次，蟲卵轉陰率達90%，敵百蟲肌注每日100～150mg，療程3天。

副作用：呋喃丙胺可引起食欲減退，惡心，嘔吐、腹痛，腹瀉血便等胃腸道反應；并可引起肌痙攣以及神經(jīng)精神癥狀，上述反應均能自行緩解，嚴重時終止治療。敵百蟲可引起頭昏、頭痛、失眠、多汗、流涎等胃腸道癥狀，對癥進行處理后緩解，不影響繼續(xù)治療。個別病人可引起阿一斯二氏綜合征，可應用阿托品，解磷定解毒藥等治療，并停用敵百蟲治療。聯(lián)合治療對精神病史，神經(jīng)官能癥，潰瘍病、腎炎、肝炎等疾病時忌用。

其它抗血吸蟲藥：有口服的沒食子酸銻鈉（銻--273)和靜脈注射的灑石酸銻鉀兩種。目前已少用。

（二）支持及對癥治療：支持與對癥療法急性期持續(xù)高熱病人，可先用腎上腺皮質激素或解熱劑緩解中毒癥狀和降溫處理。對慢性和晚期患者，應加強營養(yǎng)給予高蛋白飲食和多種維生素，并注意對貧血的治療，肝硬變有門脈高壓時，應加強肝治療，以及外科手術治療�；加衅渌�腸道寄生蟲病者應驅蟲治療。