一、發(fā)病特點(diǎn)：曲霉病是感染曲霉所引起的一種慢性霉菌病，可侵犯皮膚、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻竇、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。由各種曲霉，主要是煙曲霉引起的疾病。呈世界性分布。曲霉腐生于植物、土壤等處，可產(chǎn)生大量孢子，由呼吸道進(jìn)入引起呼吸道疾患，也可引起鼻竇、眼眶部感染，皮膚燒傷后可引起感染。機(jī)體免疫力差者可以發(fā)生感染，少數(shù)可血行播散至全身，預(yù)后不良。呼吸系統(tǒng)曲霉病可分變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵襲性肺曲霉病。系統(tǒng)性曲霉病常為血行播散。
二、臨床表現(xiàn)：曲霉病可發(fā)生在任何年齡、性別和種族，尤以農(nóng)民、園藝工人及免疫功能低下的勞作者多見，以中年男性多見。曲霉病可侵犯多個(gè)系統(tǒng)、組織導(dǎo)致出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，主要的感染部位及臨床表現(xiàn)有以下幾種：
（一）呼吸系統(tǒng)：肺曲霉病最常見，有如下幾種類型。
1、肺曲霉球：肺曲霉球多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、肺癌空洞或支氣管擴(kuò)張的囊腔內(nèi)。曲霉可在空腔內(nèi)寄生，形成曲霉球。全身癥狀一般不明顯，主要癥狀為反復(fù)性咯血、刺激性咳嗽、低熱、多痰，其次為胸痛、盜汗、氣急、消瘦、疲倦、食欲不振等�？┭潜静〉闹匾Y狀，發(fā)生率為50%～85%。胸部X線片有密度均勻似球狀的特征表現(xiàn)。男多于女，多發(fā)生于30歲以上。約75%發(fā)生于肺上葉，肺下葉發(fā)生率較低。曲霉球一般單個(gè)出現(xiàn)在肺部的單側(cè)，偶有同時(shí)累及雙肺。
2、支氣管-肺炎型曲霉�。�多發(fā)生于肺結(jié)核行肺葉切除術(shù)后。癥狀較輕，主要為弛張性發(fā)熱、胸痛、間歇性咳嗽、咳痰，食欲不振、伴胸悶。感染過程中肺部會發(fā)生實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致肺炎，病情發(fā)展可出現(xiàn)肺膿腫。
3、變態(tài)反應(yīng)型曲霉病：機(jī)體接觸過敏原導(dǎo)致發(fā)病，出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀，如咳嗽、咳痰、咽干、胸悶、氣短、哮喘樣發(fā)作、食欲減退、眼睛刺癢、流淚、發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛、頭暈，甚至虛脫等�？饶撎担底攸S色，黏稠或黏膿性，痰中帶血絲。此型多見于釀造工人和農(nóng)民。
4、繼發(fā)性肺曲霉病： 原發(fā)病病重或機(jī)體免疫力低下者受到曲霉容易引發(fā)肺曲霉病。有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，并有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。雙肺部可有干、濕性羅音。
曲霉病
（二）外耳道曲霉�。�是引起耳癬的常見病因，約占80%。曲霉刺激外耳道產(chǎn)生炎性反應(yīng)和鱗屑，耵聹增多，阻塞耳道，影響聽力�；颊呖捎卸堪W或脹滿感。曲霉可通過繼發(fā)感染引起的皮膚破損、糜爛感染鼓膜，當(dāng)鼓膜出現(xiàn)穿孔時(shí)刻通過鼓膜侵入中耳引起中耳炎。
（三）皮膚粘膜曲霉�。�原發(fā)性皮膚曲霉病可有1至幾個(gè)、甚至許多結(jié)節(jié)，皮下膿腫，可擠出膿液。皮膚有破損，如大面積燒傷尤其是Ⅱ°～Ⅲ°燒傷患者容易發(fā)生曲霉的繼發(fā)感染甚至曲霉性敗血癥。 滋生在皮膚破損處或剛愈合的新生皮膚上的曲霉密集生長成團(tuán)，呈灰綠色。
（四）消化系統(tǒng)曲霉�。�還可侵入肝、小腸、胃、食道、舌和胰腺等消化系統(tǒng)組織。其中以肝臟多見，約占消化系統(tǒng)感染的20%。引起的病變表現(xiàn)有發(fā)炎、潰瘍、出血。
（五）心血管系統(tǒng)曲霉�。�經(jīng)由肺部、皮膚黏膜、消化道等病灶進(jìn)入血循環(huán)或直接蔓延而累及心內(nèi)膜、心肌或心包，引起心臟組織化膿、壞死或肉芽腫病變，臨床表現(xiàn)有膿胸、胸痛、心動(dòng)過速或心律不齊、煩躁不安，甚至昏迷。曲霉常見侵犯中小動(dòng)脈，引起血管壁壞死或血栓，但很少侵犯大血管。曲霉通過血液循環(huán)可到達(dá)其他器官，引起播散性曲霉病。血液中含有大量病菌是還可出現(xiàn)曲霉敗血癥。
（六）泌尿生殖系統(tǒng)曲霉�。�泌尿生殖系統(tǒng)中以感染腎為主，占40%，有時(shí)前列腺亦可受累。生殖器曲霉病兩性均可發(fā)生，但較少見。
（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦曲霉病：較少見，主要是通過臨近的組織病灶如耳、鼻、鼻竇直接蔓延感染或通過其他病灶菌的血液循環(huán)侵入感染。主要表現(xiàn)為腦膿腫、頭痛、低熱、畏寒、惡心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力等。病久不治可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，數(shù)月或1年后可出現(xiàn)偏癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直。CT、磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)腦部占位性病變。
（八）鼻旁竇曲霉：可由鼻腔進(jìn)入鼻竇，因此鼻竇曲霉感染也較常見。有非浸潤型與浸潤型兩類。非浸潤型表現(xiàn)為鼻腔分泌物增加，黏膜水腫、增厚及肉芽腫形成，在上頜竇內(nèi)可形成曲霉球。曲霉在鼻竇內(nèi)大量生長繁殖，可阻塞竇腔，引起鼻塞，局部酸脹以致頭痛等癥狀。非浸潤型可發(fā)展為浸潤型，病變向鼻外組織擴(kuò)展。浸潤型除黏膜病變外，可引起骨質(zhì)破壞。向上可侵入眼眶及腦，出現(xiàn)眼球或眼眶發(fā)脹和視力障礙，向外可出現(xiàn)面部腫脹壓痛。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔或中鼻道有灰黑色痂塊，伴積膿。X線檢查可見受侵竇腔被破壞�；罱M織鏡檢可發(fā)現(xiàn)菌絲及孢子。
（九）眼部曲霉�。�主要由于外傷引起，以角膜損害最常見，主要癥狀為局部疼痛，怕光、流淚等角膜刺激癥狀，程度一般較輕。檢查可見睫狀體充血或混合充血，當(dāng)出現(xiàn)此癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，否者可致失明。還可發(fā)生眼瞼炎、淚囊炎或脈絡(luò)膜炎，甚至眼球膿腫，表現(xiàn)為眼球突出，亦可造成失明。鼻腔或鼻旁竇病灶中的曲霉也可侵入眼部引起眼部曲霉病。
三、診斷要點(diǎn)：對于曲霉病必須結(jié)合臨床癥狀、外傷史、反復(fù)多次真菌培養(yǎng)檢查、組織活檢以及配合包括X線、CT在內(nèi)的影像學(xué)檢查已達(dá)到明確確診。由于曲霉在自然界中廣泛存在，是一種條件致病菌，不能靠單一次陽性結(jié)果確診，所以需要多次培養(yǎng)檢查陽性才能做出診斷，以免誤診。病理組織活檢找到曲霉對診斷有決定性意義，在組織發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲及孢子可以做出曲霉病的診斷。
1來源于無菌部位（入腦膿腫）的標(biāo)本出現(xiàn)陽性；
2、來源于受損器官（如鼻竇或皮膚）的標(biāo)本呈現(xiàn)組織學(xué)和培養(yǎng)同時(shí)陽性；
3、肺CT掃描中的"暈征"可提示該病，局部毛玻璃樣改變代表圍繞結(jié)節(jié)的出血梗死；
4、對于慢性曲霉病，曲霉抗體檢測雖不精確，但很有意義，抗體滴度下降提示治療有效，培養(yǎng)陽性率較低。
四、治療方案：
（一）局部、對癥治療：
1、耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸鋁、2%水楊酸酒精溶液將耳垢輕輕洗去，然后以2%龍膽紫涂搽，或滴入1%～3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10萬u/ml)溶液，軟膏制劑也可應(yīng)用。
2、眼曲霉性潰瘍可用0.2%兩性霉素B溶液或1%兩性霉素B眼膏，治療效果較好。
3、對于肺曲霉病引起的咳嗽、咳痰、哮喘，可應(yīng)用止咳、祛痰、平喘藥物。
（二）抗真菌藥物：
1、兩性霉素B：是治療曲霉感染最有效的藥物�？梢匀響�(yīng)用，也可以局部應(yīng)用。但兩性霉素B毒性作用較大�？捎枚拘孕『芏嗟膬尚悦顾谺脂質(zhì)體替代治療，將稀釋的兩性霉素B脂質(zhì)體加入5%的葡萄糖液進(jìn)一步稀釋至0.2～2mg/ml后，滴注，用量可從0.3mg/kg體重開始，逐漸增量，總量可達(dá)5～8g，8～12周為1個(gè)療程。
2、氟康唑或伊曲康唑：伊曲康唑：常用劑量為口服200～400mg/d，3～8個(gè)月為1個(gè)療程。應(yīng)用伊曲康唑應(yīng)留意其不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈、皮疹、嗜睡等。
（三）手術(shù)治療：當(dāng)有嚴(yán)重原發(fā)病、病情復(fù)雜無法作出診斷、出現(xiàn)反復(fù)大咯血的嚴(yán)重指征是應(yīng)采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，避免治療不及時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
第三節(jié) 曲霉病