第一節(jié)　流行性與地方性斑疹傷寒

一、流行性斑疹傷寒

（一）發(fā)病特點：流行性斑疹傷寒又稱虱傳斑疹傷寒或“典型斑疹傷寒”，患流行性斑疹傷寒后數(shù)月至數(shù)年，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病。是普氏立克次體通過體虱傳播的急性傳染病。其臨床特點為持續(xù)高熱、頭痛、瘀點樣皮疹（或斑丘疹）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，自然病程為2～3周。

（二）臨床表現(xiàn)：一般可分為典型和輕型兩種，另有復(fù)發(fā)型斑疹傷寒。

1、典型癥狀：潛伏期5～21天，平均為10～12天。少數(shù)患者有2～3日的前驅(qū)癥狀，如疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、低熱等。大多起病急驟，伴寒戰(zhàn)、劇烈持久頭痛、周身肌肉疼痛、眼結(jié)膜及臉部充血等。

（1）發(fā)  熱：體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。熱程通常為14～18日，體溫于2～4天內(nèi)迅速退至正常。近年來報告的病例中，其熱型多為弛張或不規(guī)則，可能與抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

（2）皮  疹：為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。面部通常無疹，下肢皮疹也較少。疹呈圓形或卵圓形，直徑約2～4mm，初為鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉(zhuǎn)為暗紅色或瘀點樣。皮疹于5～7天消退，瘀點樣疹可持續(xù)1～2周，遺有棕黃色斑或有脫屑。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：明顯且很早出現(xiàn)，表現(xiàn)為驚恐、興奮、劇烈頭痛，發(fā)病時可伴神志遲鈍、譫妄，偶有腦膜刺激征、肌肉和舌震顫、昏迷、大小便失禁、吞咽困難、聽力減退等。

（4）心血管系統(tǒng)癥狀：心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。休克或低血壓乃失水、微循環(huán)障礙、心血管及腎上腺功能減退等的綜合后果。

（5）其他癥狀：尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、納減、便秘、腹脹等，偶有黃疸、發(fā)紺、腎功能減退。脾輕度腫大，部分病例有肝腫大。

2、輕 型：輕型病例較多見，可能與人群免疫水平有關(guān)，其特點為：

（1）熱程較短（8～9日）、熱度較低（39℃左右）；

（2）毒血癥狀較輕，但仍有明顯周身疼痛；

（3）皮疹呈充血性斑丘疹，見于胸、腹部，無疹者也占一定比例；

（4）神經(jīng)系癥狀輕，持續(xù)時間短，主要表現(xiàn)為頭痛、興奮等；

（5）肝脾腫大不多見。

3、復(fù)發(fā)型斑疹傷寒：也稱Brill-Zinsser病，國外多見于東歐及東歐人移居美國者，國內(nèi)很少有本病報道。主要臨床表現(xiàn)可歸納為：

（1）呈輕型經(jīng)過，毒血癥癥狀及中樞神經(jīng)系癥狀較輕；

（2）呈弛張熱，熱程7～11日；

（3）無皮疹，或僅有稀少斑丘疹；

（4）散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。

（三）診斷要點：

1、流行病學(xué)資料：當(dāng)?shù)亓餍星闆r，好發(fā)季節(jié)，疫區(qū)旅居史與帶虱者接觸史以及被虱叮咬的可能性等，對診斷有重要參考價值。

2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱及熱程特點、發(fā)疹日期、皮疹特征以及明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等有助診斷。

3、實驗室檢查：血象特點，外斐反應(yīng)陽性，尤其是恢復(fù)期血清效價較早期有4倍以上增長有診斷價值，但不能分型。有條件可作普氏立克次體凝集反應(yīng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗以及免疫熒光間接染色法檢測特異性抗體進(jìn)行型別的鑒定。動物接種得陽性結(jié)果尤有診斷意義。

（四）治療方案：

1、一般治療：患者入院后先更衣、滅虱、臥床休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止并發(fā)癥。供給富有營養(yǎng)易消化的飲食，補(bǔ)充大量的維生素B、C及足夠的水分和電解質(zhì)。

2、病原治療：氯霉素、四環(huán)素族藥物對本病皆有特效。一般于用藥后十余小時癥狀開始減輕，2～3天內(nèi)完全退熱。氯霉素分3～4次口服，退熱后用量酌減，繼續(xù)服3天，或延長至5～7天，以防近期內(nèi)復(fù)發(fā)。多西環(huán)素頓服，必要時2～4天再服1劑。臨床實踐中氯霉素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環(huán)素則應(yīng)用較多，治療簡單，副作用少，效果滿意。近來有用紅霉素、氟喹酮類藥物（如諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星）及米諾環(huán)素等治病本病也取得較好的效果。

3、對癥治療：高熱以物理降溫為主，必要時可給小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。毒血癥癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理。對有心功不全者要注意減輕心臟負(fù)荷，可用強(qiáng)心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。頭痛可給止痛藥。對有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。

二、地方性斑疹傷寒

（一）發(fā)病特點：地方性斑疹傷寒為莫氏立克次體通過鼠蚤傳播而引起的急性傳染病。又稱蚤傳斑疹傷寒或鼠型斑疹傷寒。本病為全球散發(fā)，其癥狀以發(fā)熱伴頭痛、皮疹為主，是一種自然疫源性疾病。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期6～16天，多為12天。少數(shù)患者有1～2天的前驅(qū)癥狀如疲乏、納差、頭痛等。

1、發(fā) 熱：體溫39℃左右，為稽留熱或弛張熱，于1周左右達(dá)高峰，伴頭痛、全身酸痛、結(jié)膜充血，熱程9～14天，大多漸退。

2、皮 疹：多數(shù)患者出現(xiàn)皮疹，多見于第4～7病日，皮疹初見于胸腹部，24小時內(nèi)遍及背、肩、四肢等。而面、頸、手掌和足心一般無疹。皮疹形態(tài)多為充血性斑丘疹，大小不等，邊緣不整，開始為粉紅色斑丘疹，繼成暗紅色丘疹，持續(xù)7～10天消褪，一般不留痕跡。

3、其 他：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕，大多僅有頭暈、頭痛，極少發(fā)生意識障礙。心肌很少受累，偶可出現(xiàn)心動過緩�？人砸娪诎霐�(shù)病例，肺底偶聞啰音，部分患者訴咽痛和胸痛。50%脾腫大。

（三）診斷要點：凡居住環(huán)境有鼠或有本病發(fā)生，臨床上有發(fā)熱、皮疹，白細(xì)胞總數(shù)正�；蜉p度減少者，結(jié)合實驗室檢查臨床不難確診。分離到莫氏立克次體或檢測到其核酸均為確診診斷。

（四）治療方案：

1、按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、注意補(bǔ)充水分、電解質(zhì)與維生素等。

3、高熱以物理降溫為主，必要時可給小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。毒血癥癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理。

4、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和氯霉素對本病有效。