一、發(fā)病特點(diǎn)：結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。潛伏期4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病發(fā)病率越發(fā)強(qiáng)烈。除少數(shù)發(fā)病急促外，臨床上多呈慢性過(guò)程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）全身癥狀：植物神經(jīng)紊亂較局部癥狀出現(xiàn)的早，早期很輕微，不引起注意。嚴(yán)重的滲出性病灶，如干酪樣肺炎或急性粟粒性結(jié)核，因其炎癥反應(yīng)較強(qiáng)、范圍較廣，中毒癥狀就非常顯著。全身癥狀有：
1、全身不適、倦怠、乏力、不能堅(jiān)持日常工作，容易煩躁，心悸、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不正常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥狀。
2、發(fā)熱常是肺結(jié)核的早期癥狀之一，體溫的變化可以有以下幾種：
（1）體溫不穩(wěn)定，輕微的體力勞動(dòng)即引起發(fā)熱，經(jīng)過(guò)30分鐘休息，也往往不能恢復(fù)正常。（2）長(zhǎng)期微熱，多見于下午和傍晚，次晨降到正常，伴隨倦怠不適感。
（3）病灶急劇進(jìn)展和擴(kuò)散時(shí)，發(fā)熱更顯著，可出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱達(dá)到39-40攝氏度。
（4）女性病人在月經(jīng)前體溫升高，延長(zhǎng)至月經(jīng)后體溫亦不恢復(fù)正常。
3、盜 汗：多發(fā)生在重癥患者，在入睡或睡醒時(shí)全身出汗，嚴(yán)重者衣服盡濕，伴隨衰竭感。
4、有時(shí)嬰幼兒肺結(jié)核以吼喘為首發(fā)癥狀。
（二）局部癥狀：局部癥狀主要由于肺部病灶損害所引起。支氣管淋巴結(jié)核：
1、咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，無(wú)痰或有少量黏液痰。病變擴(kuò)大，有空洞形成時(shí)，則痰液呈膿性，量較多。若并發(fā)支氣管結(jié)核則咳嗽加��；如有支氣管狹窄，則有局限性哮鳴。支氣管淋巴結(jié)核壓迫支氣管時(shí)，可引起嗆咳或喘鳴音。
2、咯 血：約1/3-1/2的病人有咯血�？┭坎坏�，病灶炎癥使毛細(xì)血管通透性增高，可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時(shí)可有中等量咯血，空洞壁上較大動(dòng)脈瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴發(fā)熱，幾天的低熱是小支氣管內(nèi)血液的吸收所引起的；高熱則是病灶播散的表現(xiàn)。
3、胸 痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)發(fā)射作用引起的，不受呼吸影響。固定部位針刺樣疼痛、隨呼吸和咳嗽加重等，是因?yàn)檠装Y波及壁層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。
（三）呼吸功能障礙引起的癥狀：由于肺臟功能儲(chǔ)備能力大、代償性高，輕度的組織損害不會(huì)引起氣急。當(dāng)肺組織破壞嚴(yán)重，范圍廣泛，或并發(fā)肺萎縮，肺氣腫、廣泛胸膜增厚時(shí)，代償功能已經(jīng)不能滿足生理需要，患者首先在體力活動(dòng)后感到氣急。
三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。
（一）結(jié)核病分為五類：
1、原發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅰ），包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核；
2、血行播散型肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅱ），包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核；
3、繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)--Ⅲ），是肺結(jié)核病中的一個(gè)主要類型，病變可以含有增殖、浸潤(rùn)、干酪以及空洞等不同的病理改變；
4、結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)--Ⅳ），包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸；
5、其他肺外結(jié)核（代號(hào)--Ⅴ），按部位及臟器命名，如骨結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核等。
（二）結(jié)核病常用檢查方法：
1、涂片檢測(cè)：將患者的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測(cè)患者的陰、陽(yáng)性。
2、X線檢查：不但可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核，而且可對(duì)病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。
3、結(jié)核菌素試驗(yàn)：
（1）陽(yáng) 性：表示結(jié)核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。
（2）陰 性：提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。①結(jié)核菌感染后，需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者營(yíng)養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。④其他：如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)病）患者和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。
4、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素釋放試驗(yàn)：比結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）皮試更敏感和更特異，不受既往卡介苗注射的干擾，但不能區(qū)分隱性感染或活動(dòng)性結(jié)核。
5、分子生物學(xué)方法：PCR-TB。
四、治療方案：
（一）治療原則：
1、早期病變中的細(xì)菌多，藥物容易發(fā)揮作用；
2、劑量適宜既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)患者也易耐受，毒性反應(yīng)不大；
3、聯(lián)合用藥可防止耐藥性產(chǎn)生，聯(lián)合用藥還可針對(duì)各種代謝狀態(tài)細(xì)菌及細(xì)胞內(nèi)外菌選藥，已達(dá)到強(qiáng)化藥效的目的；
4、用藥不能隨意間斷，間歇療法在劑量及間隔上有特定要求，用法也有一定規(guī)律，不屬間斷療法；
5、化療要堅(jiān)持全程，目的在于消滅持存菌，防止復(fù)發(fā)，全程不一定是長(zhǎng)程。
只有遵循以上五個(gè)原則、早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程，才能確保治療徹底。
（二）抗結(jié)核病的常用藥：
1、異 煙 肼：具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、副反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(dna)的合成，并阻礙細(xì)胞壁的合成�？诜螅湛�，能滲入組織、通過(guò)血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4-8mg/kg)，一次口服;對(duì)小兒每日5-10mg/kg(每日不超過(guò) 300mg)。
2、利 福 平：利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的MRNA聚合酶，從而阻礙MRNA的合成。本藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌(a、b、c菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1 次，空腹口服450-600mg。本藥副反應(yīng)輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時(shí)可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。
3、吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應(yīng)有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。
4、鏈 霉 素：為廣譜氨基甙類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減損者可用0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
5、乙胺丁醇：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他
藥物耐藥性的出現(xiàn)。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應(yīng)很少為其優(yōu)點(diǎn)。有時(shí)發(fā)生胃腸道不適。劑量過(guò)大時(shí)可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)、紅綠色盲等，停藥后多能恢復(fù)。
6、氨水楊酸鈉：為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可以延緩對(duì)其他藥物耐藥性的發(fā)生。抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過(guò)程中與對(duì)氨苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)，從而影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8-12g ，分2-3次口服。副反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，也可每日12g加入5%-10%葡萄糖液 50ml避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改口服。
7、氨 硫 脲：對(duì)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)有食欲差、惡心、嘔吐及便秘，一般用藥2個(gè)月后發(fā)生。若從小劑量開始用藥、逐漸增量則胃腸道反應(yīng)較輕。本藥對(duì)肝臟的損害表現(xiàn)為廣泛肝脂肪變性，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶見黃疸，可發(fā)生于用藥的任何時(shí)間。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。
第十三節(jié) 結(jié)核病