第三節(jié)　脊髓灰質(zhì)炎

一、發(fā)病特點(diǎn)：脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的嚴(yán)重危害兒童健康的急性傳染病，脊髓灰質(zhì)炎病毒為嗜神經(jīng)病毒，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，以脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主�；颊叨酁�1～6歲兒童，主要癥狀是發(fā)熱，全身不適，嚴(yán)重時(shí)肢體疼痛，發(fā)生分布不規(guī)則和輕重不等的遲緩性癱瘓，俗稱小兒麻痹癥。脊髓灰質(zhì)炎臨床表現(xiàn)多種多樣，包括程度很輕的非特異性病變，無菌性腦膜炎（非癱瘓性脊髓灰質(zhì)炎）和各種肌群的弛緩性無力（癱瘓性脊髓灰質(zhì)炎）。脊髓灰質(zhì)炎患者，由于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，與之有關(guān)的肌肉失去了神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用而發(fā)生萎縮，同時(shí)皮下脂肪，肌腱及骨骼也萎縮，使整個(gè)機(jī)體變細(xì)。

二、臨床表現(xiàn)：本病潛伏期為8～12天，臨床上可分為多種類型：①隱性感染；②頓挫型；③無癱瘓型；④癱瘓型。

（一）前 驅(qū) 期：主要癥狀為發(fā)熱、食欲不振、多汗、煩躁和全身感覺過敏；亦可見惡心、嘔吐、頭痛、咽喉痛、便秘、彌漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽滲出物、腹瀉等，持續(xù)1～4天。若病情不發(fā)展，即為頓挫型。

（二）癱瘓前期：多數(shù)患者由前驅(qū)期進(jìn)入本期，少數(shù)于前驅(qū)期癥狀消失數(shù)天后再次發(fā)熱進(jìn)入本期，亦可無前驅(qū)期癥狀而從本期開始�；純撼霈F(xiàn)高熱、頭痛。頸背、四肢疼痛，活動(dòng)或變換體位時(shí)加重。同時(shí)有多汗、皮膚發(fā)紅、煩躁不安等興奮狀態(tài)和腦膜刺激征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)體征。小嬰兒拒抱，較大嬰兒體檢可見：①三角架征即患者坐起時(shí)需用兩手后撐在床上如三角架，以支持體位；②吻膝試驗(yàn)陽(yáng)性即患者坐起、彎頸時(shí)唇不能接觸膝部；③頭下垂征即將手置患者肩下，抬起其軀干時(shí)，正常者頭與軀干平行。此時(shí)腦脊液出現(xiàn)異常，呈現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。如病情到此為止，3～5天后熱退，即為無癱瘓型，如病情繼續(xù)發(fā)展，則常在癱瘓前12～24小時(shí)出現(xiàn)腱反射改變，最初是淺反射、以后是深腱反射抑制、因此早期發(fā)現(xiàn)反射改變有重要臨床診斷價(jià)值。

（三）癱 瘓 期：臨床上無法將此期與癱瘓前期截然分開，一般于起病后2～7天或第二次發(fā)熱后1～2天出現(xiàn)不對(duì)稱性肌群無力或遲緩性癱瘓，隨發(fā)熱而加重，熱退后癱瘓不再進(jìn)展。多無感覺障礙，大小便功能障礙少見。根據(jù)病變部位可分為以下幾型。

1、脊 髓 型：此型最為常見。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，不對(duì)稱，腱反射消失，肌張力減退，下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，但也可僅出現(xiàn)單一肌群受累或四肢均有癱瘓，如累及頸背肌、膈肌、肋間肌時(shí)，則出現(xiàn)梳頭及坐起困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、矛盾呼吸等表現(xiàn)。

2、延 髓 型：又稱球型，系顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和延髓的呼吸、循環(huán)中樞被侵犯所致。此型較少見，呼吸中樞受損時(shí)出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸暫停；血管運(yùn)動(dòng)中樞受損時(shí)可有血壓和脈率的變化，兩者均為致命性病變。顱神經(jīng)受損時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀和體征，以面神經(jīng)及第X對(duì)顱神經(jīng)損傷多見。

3、腦  型：此型少見。表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓表現(xiàn)。

4、混 合 型：以上幾型同時(shí)存在的表現(xiàn)。

（四）恢復(fù)期：一般在癱瘓后1～2周，癱瘓從肢體遠(yuǎn)端開始恢復(fù)，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一般病例8個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)，嚴(yán)重者需6～18月或更長(zhǎng)時(shí)間。

（五）后遺癥期：嚴(yán)重者受累肌肉出現(xiàn)萎縮，神經(jīng)功能不能恢復(fù)，造成受累肢體畸形。部分癱瘓型病例在感染后數(shù)十年，發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)肌肉軟弱、疼痛，受累肢體癱瘓加重，稱為“脊髓灰質(zhì)炎后肌肉萎縮綜合征”，病因不明。

三、診斷要點(diǎn)：脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)典型癱瘓癥狀時(shí)，診斷并不困難。癱瘓出現(xiàn)前多不易診斷，血清學(xué)和大便病毒分離陽(yáng)性可確診，需與其他急性遲緩性麻痹（AFP）相鑒別：吉蘭巴雷綜合征、家族性癱瘓、周圍神經(jīng)炎、假性癱瘓等。根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁�學(xué)資料，未服用疫苗者接觸患者后出現(xiàn)多汗、煩躁、感覺過敏、頸背疼痛、強(qiáng)直、腱反射消失等現(xiàn)象，應(yīng)疑似本病。弛緩性癱瘓的出現(xiàn)有助于診斷。流行病學(xué)資料對(duì)診斷起重要作用，病毒分離和血清特異性抗體檢測(cè)是確診的依據(jù)。

四、治療方案：目前尚無藥物可控制癱瘓的發(fā)生和發(fā)展，主要是對(duì)癥處理和支持治療。

治療原則是減輕恐懼，減少骨骼畸形，預(yù)防及處理合并癥，康復(fù)治療。

1、臥床休息：患者臥床持續(xù)至熱退1周，隔離40天，以后避免體力活動(dòng)至少2周。臥床時(shí)使用踏腳板使腳和小腿有一正確角度，以利于功能恢復(fù)。

2、對(duì)癥治療：可使用退熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑緩解全身肌肉痙攣、不適和疼痛；每2～4小時(shí)濕熱敷一次，每次15～30分鐘；熱水浴亦有良效，特別對(duì)年幼兒童，與鎮(zhèn)痛藥合用有協(xié)同作用；有條件可靜脈輸注丙種球蛋白400mg/（kg·天），連用2～3天，有減輕病情作用。早期可應(yīng)用干擾素，100萬U/d，肌肉注射，14天為一療程；輕微被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可避免畸形發(fā)生。

3、癱 瘓 期：

（1）正確的姿勢(shì)：患者臥床時(shí)身體應(yīng)成一直線，膝部稍彎曲，髖部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝關(guān)節(jié)成90°。疼痛消失后立即作主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，以避免骨骼畸形。

（2）適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)：應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食和大量水分，如因環(huán)境溫度過高或熱敷引起出汗，則應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽。厭食時(shí)可用胃管保證食物和水分?jǐn)z入。

（3）藥物治療：促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能藥物如地巴唑、加蘭他敏、維生素B12等；繼發(fā)感染者選用適宜的抗生素治療。

（4）延髓型癱瘓：①保持呼吸道通暢：采用低頭位（床腳抬高成20°～25°）以免唾液、食物、嘔吐物等吸入，最初數(shù)日避免胃管喂養(yǎng)，使用靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；②每日測(cè)血壓2次，如有高血壓腦病，應(yīng)及時(shí)處理；③聲帶麻痹、呼吸肌癱瘓者，需行氣管切開術(shù)，通氣受損者，則需機(jī)械輔助呼吸。

4、恢復(fù)期及后遺癥期：盡早開始主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，防止肌肉萎縮。也可采用針灸、按摩及理療等，促進(jìn)功能恢復(fù)，嚴(yán)重肢體畸形可手術(shù)矯正。