第二節(jié)　瘧疾

一、發(fā)病特點(diǎn)：瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)蚊蟲傳播的寄生蟲病，寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲，我國(guó)以前兩種為常見。瘧疾在夏秋季發(fā)病較多，熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。瘧疾廣泛流行于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前仍有92個(gè)國(guó)家和地區(qū)處于高度和中度流行，每年發(fā)病人數(shù)為1．5億，死于瘧疾者逾200萬(wàn)人。我國(guó)廣西、云南、海南、廣東等仍有流行，此外隨著對(duì)外交流增加，我國(guó)其他地區(qū)也有輸入性瘧疾，需加以重視。

二、臨床表現(xiàn)：本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，反復(fù)發(fā)作的全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長(zhǎng)期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。

1、潛 伏 期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)�。�口腔溫度超過(guò)37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲株，可長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。

2、發(fā) 冷 期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

3、發(fā) 熱 期：冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，發(fā)紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫y就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛、頑固嘔吐�；颊呙娉�、氣促；結(jié)膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說(shuō)心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2～6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。

4、出 汗 期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃。患者感覺(jué)舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺(jué)醒來(lái)，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。

三、診斷要點(diǎn)：

1、流行病學(xué)：有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。

2、臨床表現(xiàn)：典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。

4、分子生物學(xué)技術(shù)診斷法：

（1）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)：檢測(cè)的靈敏性和特異性均較高。PCR檢測(cè)方法已在原來(lái)的基礎(chǔ)上發(fā)展成多種方法，如巢式PCR、反轉(zhuǎn)錄酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接檢測(cè)血樣中的瘧原蟲外，還可以檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲。已從檢測(cè)惡性瘧原蟲發(fā)展到檢測(cè)間日瘧原蟲。

（2）DNA探針檢測(cè)：DNA探針檢測(cè)具有良好的特異性和穩(wěn)定性。

5、治療性診斷：臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲�？稍囉脷�滅紅內(nèi)期原蟲的藥物（如氯喹），治療48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲株。

四、治療方案：

（一）基礎(chǔ)治療：

1、發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息。

2、要注意水分的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有貧血者可輔以鐵劑

3、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤�，以免受涼；高熱時(shí)采用物理降溫，過(guò)高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理

4、按蟲媒傳染病做好隔離�；颊咚�用的注射器要洗凈消毒。

（二）病原治療：目的是既要?dú)�滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要?dú)�滅紅外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)，并要?dú)�滅配子體以防止傳播。

1、抗瘧治療：間日瘧對(duì)氯喹大多敏感，由于存在遲發(fā)型子孢子，需要用伯胺喹進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療，因此標(biāo)準(zhǔn)治療間日瘧方法為氯喹3日(首劑300mg后，6～8小時(shí)再次300mg口服，第2、3日各口服300mg)+伯胺喹14天(每日15mg，口服)治療。

對(duì)抗藥性低的地區(qū)，可用氯喹三天治療惡性瘧疾，無(wú)需伯胺喹；但大多數(shù)流行區(qū)惡性瘧原蟲對(duì)氯喹耐藥明顯，一般首選青蒿素類藥物治療惡性瘧疾：青蒿琥酯／蒿甲醚100mg，每日1次，第一天口服200mg；雙氫青蒿素80mg，每日1次，第1天口服160mg。

重型瘧疾一般采用注射青蒿素類藥物，快速殺滅原蟲，緩解癥狀。青蒿琥酯靜脈或肌內(nèi)注射60mg，每日1次，首劑加倍，6小時(shí)后再注射60mg；蒿甲醚油注射劑，肌內(nèi)注射80mg，每日1次，首劑加倍。

2、對(duì)癥治療：重癥瘧疾患者高溫不退可用異丙嗪與氯丙嗪各0．5～1mg／kg肌內(nèi)注射，配合物理降溫；腦水腫可用甘露醇、呋塞米以及地塞米松脫水和減輕腦水腫；呼吸衰竭可用呼吸興奮劑、人工呼吸等搶救；休克患者按“感染性休克”治療。

3、黑尿熱的處治：則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等。