一、發(fā)病特點(diǎn)：布魯菌病(布病)，也稱波狀熱，是布魯菌引起的急性或慢性傳染病，屬自然疫源性疾病，布魯菌病在國內(nèi)，羊?yàn)橹饕獋魅驹�，牧民或獸醫(yī)接觸羔為主要傳播途徑。皮毛、肉類加工、擠奶等可經(jīng)皮膚黏膜受染，進(jìn)食病畜肉、奶及奶制品可經(jīng)消化道傳染。不產(chǎn)生持久免疫，病后再感染者不少見。臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等。
二、臨床表現(xiàn)：本病臨床表現(xiàn)變化多端，就個(gè)別病人而言，其臨床表現(xiàn)可以很簡(jiǎn)便，僅表現(xiàn)為局部膿腫，或很復(fù)雜而表現(xiàn)為幾個(gè)臟器和系統(tǒng)同時(shí)受累。羊型和豬型布魯菌病大多較重，牛型的癥狀較輕，部分病例可以不發(fā)熱。國內(nèi)以羊型布病最為多見，未經(jīng)治療者的自然病程為3～6個(gè)月（平均4個(gè)月），但可短僅1個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。其病程一般可為急性期和慢性期，牛型的急性期常不明顯。潛伏期7～60天，一般為2～3周，少數(shù)患者在感染后數(shù)月或1年以上發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室中受染者大多于10～50天內(nèi)發(fā)病。人類布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復(fù)發(fā)感染。
（一）亞急性及急性感染病：急驟起病者約占10%～30%。少數(shù)患者有至數(shù)日的前驅(qū)癥狀，如無力、失眠、低熱、食欲癥、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（45%～100%）、多汗（40%～95%）、乏力（30%～10%）、關(guān)節(jié)炎（70%～90%）、睪丸炎（占男性病例的20%～40%）等。
1、發(fā) 熱：以弛張型最為多見，波狀型雖僅占5%～20%，但最具特征性，其發(fā)熱其增殖為2～3周，繼以3～5天至2周無熱期后熱再起，如此循環(huán)起伏而呈波狀型；多數(shù)患者僅有2～3個(gè)波，偶可多達(dá)10個(gè)以上。其他熱型尚有不規(guī)則型、持續(xù)低熱等。
2、多 汗：是本病的突出癥狀，每較其他熱性病為著。常于深夜清晨熱急驟下降出現(xiàn)大汗淋漓，大多患者感乏力、軟弱。
3、關(guān)節(jié)疼痛：常使患者輾轉(zhuǎn)呻吟和痛楚難忍，可累及一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)，急性期可呈游走性。痛呈錐刺狀，一般鎮(zhèn)痛藥無效。部分患者的關(guān)節(jié)有紅腫，側(cè)有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周圍炎等也較多見。肌肉疼痛多見于兩側(cè)大腿和臀部，后者可出現(xiàn)痙攣性疼痛。
4、睪 丸 炎：也是布病的特征性癥狀之一，乃睪丸及附睪被累及所致，大多呈單側(cè)性，可大如鵝卵，伴明顯壓痛。
5、次要癥狀：有頭痛（30%～84%）、神經(jīng)痛、肝脾腫大（約50%）、淋巴結(jié)腫大等，皮疹較少見。
（二）慢性感染：特點(diǎn)為：①主訴多，尤以夜汗、頭痛、肌痛及關(guān)節(jié)痛為多，還可有疲乏、長(zhǎng)期低熱、寒戰(zhàn)或寒意、胃腸道癥狀等，如胃納差、腹瀉、便秘等，還可有失眠、抑郁、易激動(dòng)等，易被診為神經(jīng)官能癥。②急性期遺留的癥狀，如背痛、關(guān)節(jié)痛、坐骨神經(jīng)痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關(guān)節(jié)痛多見于羊型，化膿性并發(fā)癥則多見于豬型。
三、診斷要點(diǎn)：
（一）流行病學(xué)：有流行地區(qū)旅居史；曾與病畜及其排泄物接觸或飲用未消毒奶類等。
（二）臨床特點(diǎn)：
1、急性及亞急性：發(fā)病多徐緩。發(fā)熱以波狀熱型最具特征，亦可呈弛張型或不規(guī)則型，每波持續(xù)一至數(shù)周，間歇數(shù)天至2周，少則2～3波，多則十余波。體溫下降時(shí)伴有大汗及關(guān)節(jié)痛。常見肝脾及淋巴結(jié)腫大，可有神經(jīng)痛及睪丸炎等。亞急性期尚可并發(fā)各處化膿性病灶。如：化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。
2、慢 性 期：有長(zhǎng)期低熱、寒意、疲憊、失眠、夜汗、肌痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等癥狀。久病可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正�；蜉p度減少。
（2）血、骨髓或局部病灶穿刺液等培養(yǎng)陽性。
（3）血清免疫學(xué)檢查：①血清凝集試驗(yàn)：?jiǎn)畏菅迥r(jià)1:l60以上，或雙份血清效價(jià)遞增者有診斷意義。②補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：病后3周呈陽性反應(yīng)。③熒光抗體染色檢查、反向間接血凝試驗(yàn)等陽性有利于早期診斷。④抗人球蛋白試驗(yàn)：用于凝集試驗(yàn)陰性者。⑤布魯菌素皮試陽性(用于未接種過布魯菌苗者：適用于流行病學(xué)調(diào)查。
（三）容易誤診的疾�。�本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等相鑒別。
四、治療方案：如藥物的療程不足，則復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～40%，高于未接受特效治療的患者（6%～10%）。經(jīng)徹底治療3年后再發(fā)病者稱為再感染。
（一）急性感染：
1、一般療法及對(duì)癥療法：患者應(yīng)臥床休息，注意水、電解質(zhì)及營養(yǎng)的補(bǔ)充，給予足量維生素B族和C，以及易于消化的飲食。高熱者可同時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑。腎上腺皮質(zhì)激素（激素）有助改善血癥癥狀，但必須與抗生素合用，療程3～4天。有認(rèn)為感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長(zhǎng)期有睪丸腫痛者，均有應(yīng)用激素的指征。
2、抗菌治療：利福平對(duì)本病有效，利福平600～900mg/天加四環(huán)素200mg/天，療程6周，為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜，一般采用二個(gè)療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環(huán)素每天劑量為2g，4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3～5天內(nèi)消退，此時(shí)劑量可減為1.5g。鏈霉素的每天成人劑量為1g，分2次肌注。SMZ和TMP合劑對(duì)本病也具一定效果，對(duì)四環(huán)素過敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4～6周，過短易有復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率4%～50%）。鏈霉素也需同用，成人劑量每天1g，分2次肌注，療程3周。
（二）慢性感染：
1、一般認(rèn)為四環(huán)素與鏈霉素合用有一定療程，但四環(huán)素的療程應(yīng)延長(zhǎng)至6周以上，鏈霉素以4周為宜。對(duì)膿性病灶可予手術(shù)引流。
2、布氏桿菌骨髓炎應(yīng)予徹底清創(chuàng)，輔以長(zhǎng)期抗菌治療，除四環(huán)素及鏈霉素外，亦可試用氯霉素與慶大霉素聯(lián)合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無需外科引流。關(guān)節(jié)炎患者偶需做滑膜切除術(shù)。
3、布魯菌心內(nèi)膜炎宜用四環(huán)素治療，療程2～3個(gè)月。鏈霉素6周。四環(huán)素亦可與慶大霉素復(fù)方SMZ聯(lián)合治愈本病。也可在上述基礎(chǔ)上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。
4、布菌療程已沿用20余年，靜脈注射，首劑為25萬個(gè)菌體，以后依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1000萬、2000萬、5000萬、7500萬、1億、1.5億。每次注射后引起短暫的發(fā)熱有效。禁忌證為：活動(dòng)性且肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。
第六節(jié) 布魯菌病