第八節(jié)　腎綜合征出血熱

一、發(fā)病特點：出血熱腎病綜合征（HFRS），又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）臨床分期：出血熱潛伏期一般為2～3周。典型臨床經過分為五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復期。

1、發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細血管損害引起的癥狀。起病急，有發(fā)熱（38℃～40℃）、三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關節(jié)痛等癥狀，皮膚黏膜三紅（臉、頸和上胸部發(fā)紅），眼結膜充血，重者似酒醉貌�？谇火つ�、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點或淤斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點。

2、低血壓休克期：多在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。

3、少尿期：24小時尿量少于400ml，少尿期與低血壓期常無明顯界限。

4、多尿期：腎臟組織損害逐漸修復，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復，以致尿量顯著增多。第8～12日多見，持續(xù)7～14天，尿量每天4000～6000ml左右，極易造成脫水及電解質紊亂。

5、恢復期：隨著腎功能的逐漸恢復，尿量減至3000ml以下時，即進入恢復期。尿量、癥狀逐漸恢復正常，復原需數(shù)月。

（二）臨床分型：根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同，臨床上可分為5型。

1、輕  型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其他出血現(xiàn)象。腎損害輕，無休克和少尿。

2、中  型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+++。

3、重  型：體溫≥40℃，中毒癥及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內或無尿2天以內。

4、危 重 型：在重型基礎上并出現(xiàn)以下之一情況者。①難治性休克；②有重要臟器出血；③少尿超出5天或無尿2天以上，BUN>42.84mmol/L；④出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；⑤出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經合并癥；⑥嚴重繼發(fā)感染。

5、非 典 型：發(fā)熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。

三、診斷要點：診斷依據(jù)依靠臨床特征性癥狀和體征，結合實驗室檢查，參考流行病學史進行診斷。

1、流行病學資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前2個月內進入疫區(qū)并有與鼠類或其他宿主動物接觸史。

2、臨床表現(xiàn)：包括早期3種主要表現(xiàn)(發(fā)熱中毒癥，充血、出血、外滲征、腎損害)和病程的五期經過。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經過；不典型者可以越期或前3期之間重疊。

3、實驗室檢查：包括血液濃縮，血紅蛋白和紅細胞計數(shù)增高。白細胞計數(shù)增高，和血小板減少。尿蛋白大量出現(xiàn)和尿中排出膜狀物等有助于診斷。血清、血細胞和尿液中檢出漢坦病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體，可以確診。特異性1gG抗體需雙份血清效價升高4倍以上者有診斷意義。新近開展的聚合酶鏈反應(PCR)檢測漢坦病毒的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。

四、治療方案：早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就地隔離治療。按乙類傳染病上報，密觀生命體征，針對五期的臨床情況進行相應綜合治療。

1、發(fā)熱期：可用物理降溫或腎上腺皮質激素等。發(fā)生低血壓休克時應補充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、平衡鹽液和葡萄糖鹽水、血漿、蛋白等。如有少尿可用利尿劑（如速尿等）靜脈注射。無尿者可用20%甘露醇、硫酸鎂、大黃口服導瀉。多尿時應補充足夠液體和電解質（鉀鹽），以口服為主。進入恢復期后注意防止并發(fā)癥，加強營養(yǎng)，逐步恢復活動。

2.對癥和并發(fā)癥治療：有明顯出血者應輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板數(shù)明顯減少者，應輸血小板；對合并有彌散性血管內凝血者，可用肝素等抗凝藥物治療。心功能不全者應用強心藥物；腎性少尿者，可按急性腎功能衰竭處理：限制入液量，應用利尿劑，保持電解質和酸堿平衡，必要時采取透析療法；肝功能受損者可給予保肝治療。重癥患者可酌情應用抗生素預防感染。