第八節(jié)　腎綜合征出血熱

一、發(fā)病特點(diǎn)：出血熱腎病綜合征（HFRS），又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）臨床分期：出血熱潛伏期一般為2～3周。典型臨床經(jīng)過(guò)分為五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期。

1、發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。起病急，有發(fā)熱（38℃～40℃）、三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚黏膜三紅（臉、頸和上胸部發(fā)紅），眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌�？谇火つぁ⑿乇�、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或淤斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點(diǎn)。

2、低血壓休克期：多在發(fā)熱4～6日，體溫開(kāi)始下降時(shí)或退熱后不久，主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)�；颊叱霈F(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。

3、少尿期：24小時(shí)尿量少于400ml，少尿期與低血壓期常無(wú)明顯界限。

4、多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。第8～12日多見(jiàn)，持續(xù)7～14天，尿量每天4000～6000ml左右，極易造成脫水及電解質(zhì)紊亂。

5、恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿量、癥狀逐漸恢復(fù)正常，復(fù)原需數(shù)月。

（二）臨床分型：根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴(yán)重程度的不同，臨床上可分為5型。

1、輕  型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點(diǎn)外無(wú)其他出血現(xiàn)象。腎損害輕，無(wú)休克和少尿。

2、中  型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+++。

3、重  型：體溫≥40℃，中毒癥及滲出征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內(nèi)或無(wú)尿2天以內(nèi)。

4、危 重 型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下之一情況者。①難治性休克；②有重要臟器出血；③少尿超出5天或無(wú)尿2天以上，BUN>42.84mmol/L；④出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；⑤出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

5、非 典 型：發(fā)熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性者。

三、診斷要點(diǎn)：診斷依據(jù)依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，參考流行病學(xué)史進(jìn)行診斷。

1、流行病學(xué)資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前2個(gè)月內(nèi)進(jìn)入疫區(qū)并有與鼠類或其他宿主動(dòng)物接觸史。

2、臨床表現(xiàn)：包括早期3種主要表現(xiàn)(發(fā)熱中毒癥，充血、出血、外滲征、腎損害)和病程的五期經(jīng)過(guò)。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過(guò)；不典型者可以越期或前3期之間重疊。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，和血小板減少。尿蛋白大量出現(xiàn)和尿中排出膜狀物等有助于診斷。血清、血細(xì)胞和尿液中檢出漢坦病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體，可以確診。特異性1gG抗體需雙份血清效價(jià)升高4倍以上者有診斷意義。新近開(kāi)展的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)漢坦病毒的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。

四、治療方案：早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就地隔離治療。按乙類傳染病上報(bào)，密觀生命體征，針對(duì)五期的臨床情況進(jìn)行相應(yīng)綜合治療。

1、發(fā)熱期：可用物理降溫或腎上腺皮質(zhì)激素等。發(fā)生低血壓休克時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、平衡鹽液和葡萄糖鹽水、血漿、蛋白等。如有少尿可用利尿劑（如速尿等）靜脈注射。無(wú)尿者可用20%甘露醇、硫酸鎂、大黃口服導(dǎo)瀉。多尿時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠液體和電解質(zhì)（鉀鹽），以口服為主。進(jìn)入恢復(fù)期后注意防止并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)活動(dòng)。

2.對(duì)癥和并發(fā)癥治療：有明顯出血者應(yīng)輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板數(shù)明顯減少者，應(yīng)輸血小板；對(duì)合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可用肝素等抗凝藥物治療。心功能不全者應(yīng)用強(qiáng)心藥物；腎性少尿者，可按急性腎功能衰竭處理：限制入液量，應(yīng)用利尿劑，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)采取透析療法；肝功能受損者可給予保肝治療。重癥患者可酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。