第三節(jié)　細(xì)菌感染性腹瀉

一、發(fā)病特點(diǎn)：細(xì)菌感染性腹瀉在廣義上是指由各種細(xì)菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病。本文是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌感染性腹瀉，屬于《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。該病發(fā)病呈全球性，一般為散發(fā)，可暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，輕重不一，多為自限性，但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。

二、臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)每天可多至十幾、二十多次，甚至不計(jì)其數(shù)，糞便呈水樣便、黏液便、膿血便。分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂、甚至休克。病程為數(shù)天至 1～2周，常為自限性，少數(shù)可復(fù)發(fā)。不同細(xì)菌所致腹瀉的臨床類型不同，現(xiàn)將常見類型分述如下：

1、腸出血性大腸桿菌感染：急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱。

2、耶爾森菌感染：嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主。起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為2～3天，腹瀉一般1～2天，重者達(dá)1～2周，糞便多水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見，可局限在右下腹，并可伴肌緊張和反跳痛。

3、變形桿菌感染：在一定條件下可引起多種感染，如化膿性感染、尿路感染、胃腸炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者20～30次。

4、抗生素相關(guān)性腹瀉：大多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。嚴(yán)重者也見黏液便，血便少見，嚴(yán)重的并發(fā)證有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。

5、旅游者腹瀉：通常情況下該病起病較急（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），約40%的旅游者腹瀉患者癥狀輕微，重者出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。

6、艾滋病（AIDS）相關(guān)性腹瀉：腹瀉常是AIDS的首發(fā)癥狀和死亡原因，患者常伴有發(fā)熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過兩周，慢性腹瀉通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡，有無不潔飲食史、集體發(fā)病史、動(dòng)物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用、手術(shù)史，結(jié)合發(fā)病癥狀、體征、病程及腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌，確診有賴于糞便病原菌的分離培養(yǎng)及特異性檢查。

四、治療方案：

（一）對癥治療：腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物，但慎用或禁用阿片制劑，因其能強(qiáng)烈抑制腸蠕動(dòng)，使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。也有主張使用腸黏膜保護(hù)制劑如思密達(dá)等，可吸附病原菌和毒素，并能通過與腸道黏液分子間的相互作用，增強(qiáng)黏液屏障，以防御病原菌的侵入。另外小檗堿（黃連素）具有良好的收斂和輕微抑菌作用，對于細(xì)菌性腹瀉有一定作用。

（二）液體療法：

1、口服補(bǔ)液療法（ORT）：適用于急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療，服用劑量和次數(shù)根據(jù)患者腹瀉次數(shù)和脫水程度掌握。

2、靜脈補(bǔ)液療法：適用于重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者，補(bǔ)液推薦用乳酸林格氏液，最初應(yīng)快速靜脈補(bǔ)液，遵循補(bǔ)液的基本原則，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用量可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果先給予半量，視具體情況再?zèng)Q定，注意補(bǔ)充鉀、鈣。當(dāng)患者脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即改為口服補(bǔ)液。

（三）抗生素治療：

1、不同病原菌所使用抗生素不同，耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必用抗生素治療，重癥或并發(fā)敗血癥者根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用，療程2～3天，該菌一般對氨基糖甙類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟喹諾酮類等敏感。腸侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的腹瀉一般可選用氟喹諾酮類藥物口服，療程 3～5天。

2、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的輕癥患者停用抗生素即可使正常菌群恢復(fù)，癥狀緩解，如果停用抗生素后腹瀉持續(xù)，應(yīng)當(dāng)考慮選用針對艱難梭菌的抗生素。重癥患者，應(yīng)立即予以有效抗生素治療。

3、AIDS相關(guān)性腹瀉治療應(yīng)該及時(shí)早期足量應(yīng)用抗菌藥物，如頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。

（四）微生態(tài)療法：由于引起細(xì)菌性腹瀉的原因在于外源細(xì)菌的侵入或正常細(xì)菌的易位、比例失調(diào)等，均導(dǎo)致腸道正常菌群的破壞，腸道微生態(tài)的失衡，故近年來細(xì)菌感染性腹瀉的治療中推薦微生態(tài)療法，目的是恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定植侵襲，有利于腹瀉的控制。常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制劑應(yīng)與抗生素間隔2小時(shí)左右，以免活菌被殺滅，影響療效。