第三節(jié)　妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

一、妊娠合并糖尿病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正�；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿�。℅DM）”。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM發(fā)生率世界各國報(bào)道為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢(shì)。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患II型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，母子都有風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給予重視。

（二）臨床表現(xiàn)：妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰、陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重>90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒。

（三）診斷要點(diǎn)：糖尿病家族史、年齡>30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒分娩史、胎兒畸形史等。依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期（white分類法），有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后：

A級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。

B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。

C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年。

D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。

F級(jí)：糖尿病性。腎病。

R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。

H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

T級(jí)：有腎移植史。

（四）治療方案：

1、糖尿病患者可否妊娠的條件：

（1）糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，不宜妊娠。

（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下妊娠。

（3）從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。

2、糖代謝異常孕婦的治療：

（1）妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小時(shí)：4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L。

（2）飲食治療：飲食控制很重要。理想的飲食控制目標(biāo)：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。

（3）藥物治療：對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒治療：在監(jiān)測(cè)血?dú)�、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素O.1U/（kg·h）靜滴。每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖>13.9mmol/L，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴.血糖≤13.9mmo1/L，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

3、孕期母兒監(jiān)護(hù)：每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。

4、分娩時(shí)機(jī)：原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，并注人地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

5、分娩方式：妊娠合并糖尿病，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異�；蚱渌�產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對(duì)糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、

死胎史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

6、分娩期處理：

（1）嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

（2）陰道分娩，臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)。胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)，在手術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，一般在早上監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后每2～4小時(shí)測(cè)一次血糖，直到飲食恢復(fù)。

（4）產(chǎn)后處理，產(chǎn)褥期胎盤排出后。體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。

（5）新生兒出生時(shí)處理，新生兒出生時(shí)應(yīng)進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。尤其是孕期血糖控制不滿意者需給予監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在哺乳開始同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。

二、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)中絕大多數(shù)為Grave病，其他包括毒性甲狀腺腫及少見的亞急性甲狀腺炎、毒性單一腺瘤等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)在妊娠婦女中大約每2000例妊娠有1例合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥。妊娠合并甲亢對(duì)母體的影響最主要的是甲狀腺危象一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)25%。甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊高癥。

（二）臨床表現(xiàn)：典型患者以高代謝癥候群甲狀腺腫大、突眼為主要表現(xiàn)。本病起病緩慢，常不易確定其發(fā)病日期。一般在明確診斷數(shù)月以前，已經(jīng)有甲亢癥狀存在只有妊娠劇吐孕婦隨著惡心嘔吐，出 現(xiàn)手震顫及心悸等癥狀而得到及時(shí)診斷。最常見的主訴有性格改變、神經(jīng)過敏，表現(xiàn)為煩躁、容易激動(dòng)、多言多動(dòng)多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(陣發(fā)性或持續(xù)性)、易倦、畏熱(睡眠時(shí)較常人蓋被少)、體重減輕腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，少數(shù)有腹瀉日曬后可出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹。Grave疾病有典型的三聯(lián)癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼、脛骨前黏液性水腫此病被認(rèn)為是具有TSH特異性的自身抗體引起的，此抗體可與TSH受體結(jié)合并激活受體。

（三）診斷要點(diǎn)：妊娠期甲亢的臨床癥狀與非孕期相同。如甲狀腺腫大，心悸心動(dòng)過速，多汗，怕熱，食欲亢進(jìn)而體重減輕，疲乏，腹瀉，手指震顫，甲狀腺腫大，突眼等。在早孕時(shí)甲亢癥狀可一過性加重，中晚期較穩(wěn)定。 有典型癥狀及體征者，診斷并不困難。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診FT3及FT4是診斷的主要指標(biāo)，甲亢者明顯升高T3，T4及甲狀腺結(jié)合球蛋白也明顯升高。TSH則受抑制而降低。注意：甲亢的某些癥狀及體征如心動(dòng)過速，怕熱，以及甲狀腺部位的收縮期雜音可誤為妊娠期的生理現(xiàn)象而被忽視。

（四）治療方案：

1、孕婦被診斷甲亢時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，可密切觀察，暫不用藥。當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨診。

2、產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢治療得當(dāng)妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒生長受限的可能，故孕期要加強(qiáng)對(duì)甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產(chǎn)。

3、產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，

雖抗甲狀腺藥物會(huì)通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。

4、甲狀腺危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療行產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時(shí)1次口服；甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg每6小時(shí)1次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入�？诜�復(fù)方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時(shí)1次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次。氫化可的松每天200～400mg靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。