第六節(jié)　卵巢腫瘤

一、卵巢腫瘤概論

（一）發(fā)病特點：卵巢腫瘤是指發(fā)生于卵巢上的腫瘤。它是女性生殖器常見腫瘤之一。卵巢惡性腫瘤還是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。雖然近年來無論在卵巢惡性腫瘤的基礎研究還是臨床診治方面均取得很大的進展，但遺憾的是其5年生存率仍提高不明顯。

1、機體因素：卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發(fā)病率高，而分娩次數多，哺乳和口服避孕藥的婦女發(fā)病危險減少。這種“不斷排卵”致癌學說，認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷，反復損傷和修復過程促發(fā)癌變。

2、遺傳因素：是近年來研究的較多的病因之一，多數病例因常染色體顯性遺傳所致。

（二）臨床表現：

1、良性腫瘤：較小的包塊一般不產生癥狀，偶有患側下腹沉墜或牽痛的感覺�？汕宄�觸及腹部腫塊，表面光滑，無壓痛，有囊性感。多數良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無粘連，故移動性較大，�？蓪�包塊自下腹一側推移至上腹部。

2、惡性腫瘤：生長迅速，包塊多不規(guī)則，無移動性，可伴腹水，短期內出現全身癥狀如衰弱、發(fā)熱、食欲不振等。

3、功能性卵巢腫瘤：如粒層細胞瘤，因產生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發(fā)育迅速，并出現月經，但不排卵。骨骼發(fā)育可超越正常范圍。尿中雌激素增高，同時尿中促性腺激素亦升高，超出一般規(guī)律而達成人水平。

4、其他：中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊（包括潴留性卵巢囊腫）可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉。一旦扭轉，可發(fā)生出血和壞死，臨床上表現為急腹癥，可有腹痛，惡心或嘔吐，檢查時腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，可有體溫升高和白細胞計數增多。腫瘤較大時，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。

（三）診斷要點：

1、臨床診斷：主要依靠臨床征象，如患者感腹脹、便秘、尿頻，自覺腹部有包塊。有些腫瘤可引起性早熟、絕經后出血、男性化等等。應首先行婦科檢查，若在子宮旁捫及一側或雙側囊性或實質性球形腫塊及其他盆腔異常情況，均應進一步采用各種方法加以確診。

2、超聲檢查：可協助盆腔或腹部腫瘤的定位，其準確率高達90%以上；區(qū)分囊性或實性腫瘤、子宮或附件；鑒別卵巢腫瘤、腹水或包裹性積液。

3、細胞學診斷：卵巢腫瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌細胞。陰道后穹隆涂片查癌細胞雖陽性率不高，但對病人完全無害，故也不失為一種診斷方法。在某些卵巢腫瘤中，因分泌雌激素，尤其在絕經后涂片呈雌激素高度影響，可協助診斷。

4、X線檢查：在成熟性畸胎瘤的腹部平片上可見到牙齒、骨骼及透明陰影。乳頭狀囊腺瘤的X線片中可見到鈣化灶。腸道造影可排除腸腫瘤，并協助了解腫塊位置。氣腹及子宮輸卵管造影對鑒別盆腔腫塊來源也有一定幫助。

5、腹腔鏡檢查：在內鏡直視下能早期明確診斷，做活檢，判斷腫瘤性質、浸潤范圍，協助分期及觀察化療效果等，對判斷預后及指導治療方面均有一定價值。

6、激素測定：患女性化腫瘤時血、尿中雌激素水平升高，患男性化腫瘤時尿中17一羥、17一酮類固醇升高。如有卵巢絨毛膜癌，血、尿中絨毛膜促性腺激素量增高。

7、淋巴造影：可作為惡性腫瘤估計分期方法之一。

8、免疫診斷：生物化學診斷、染色體檢查尚屬實驗研究，距臨床應用還有一定距離但為發(fā)展的方向。

（四）治療方案：

1、手術治療：

（1）全面確定分期的剖腹術。

（2）再分期手術：指首次手術未進行確切分期。也未用藥而施行的全面探查和完成準確分期。

（3）腫瘤細胞減滅術：盡最大努力切除原發(fā)病灶及一切轉移瘤，使殘余癌灶直徑<2cm。最初手術徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。

（4）“中間性”或間隔的腫瘤細胞減滅術：某些晚期卵巢癌估計難以切凈而先用幾個療程（少于6個療程的非全療程）化療，再行腫瘤細胞減滅術。可能促使減瘤術易行，但對術后化療不利，應力爭先行腫瘤細胞減滅術。對于瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1～2個療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，松動，可提高手術質量。

（5）再次腫瘤細胞減滅術：指對殘余瘤或復發(fā)瘤的手術，但如果無有效的二線化療藥物，該手術價值有限。

（6）二次探查術：指經過理想的腫瘤細胞減滅術后1年內，又行至少6個療程的化療，經臨床體檢及輔助或實驗室檢測（包括CA125等腫瘤標記物）均無腫瘤復發(fā)證據者再次剖腹探查術。

2、化療：

（1）適應證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必須及時、足量和規(guī)范。化療是手術療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，術后均應輔助化療。對ⅠA期病理3級（G3）也應考慮化療�；�療療效與初次腫瘤細胞減滅術殘余瘤大小有關，殘余瘤越小，療效越好。

（2）常用的化療藥物：美法侖（L-PAM）、環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)酰胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲蜜胺（HMM）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、紫杉醇（Taxol）、放線菌素D（更生霉素）、博萊霉素（BLM）、托布特肯（TPT）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（足葉乙甙，Vp-16）、硝卡芥（消瘤芥，CLB）。

（3）常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應根據腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認為聯合化療優(yōu)于單藥化療，通常多采用聯合化療：以DDP為基礎的聯合化療方案已被廣泛用于治療卵巢癌，其總的有效率為70%～80%，40%～50%可達臨床完全緩解（CR），其中的25%無瘤存活達5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作為一線標準化療方案，而在歐美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高。

（4）化療途徑和期限化療途徑應以全身化療為主（靜脈或口服），也可配合腹腔化療及動脈插管化療或介入化療。

二、卵巢上皮性腫瘤

（一）發(fā)病特點：卵巢上皮性腫瘤指腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮。生發(fā)上皮由胚胎發(fā)育的時候所具有的原始體腔上皮衍生而來，具有分化為各種內生殖器上皮的潛能。這種上皮性腫瘤如果向輸卵管上皮分化，就形成漿液性腫瘤，如果向宮頸黏膜分化，就形成黏液性腫瘤，如果向子宮內膜分化，就形成子宮內膜樣腫瘤。各種上皮性腫瘤根據良惡性不同又分為良性、惡性和交界性腫瘤。卵巢上皮性腫瘤依照其組織發(fā)生可分為三類：

①上皮性腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內膜樣腫瘤、透明細胞腫瘤及移行細胞腫瘤；

②生殖細胞腫瘤：畸胎瘤、無性細胞瘤、內胚竇瘤、及絨毛膜癌；

③性索間質腫瘤：顆粒細胞—卵泡膜細胞瘤、支持細胞-間質細胞瘤。

卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤（交界性）：腫瘤囊壁部分區(qū)域增生， 呈乳頭狀向囊內突起卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的90%，大致上分為良性、交界性和惡性。絕大多數上皮腫瘤來源于卵巢的表面上皮，由胚胎時期的覆蓋在生殖嵴表面的體腔上皮轉化而來。依據上皮的類型可分為漿液性、粘液性和子宮內膜樣。

（二）臨床表現：

1、良性卵巢上皮性腫瘤：早期卵巢腫瘤常無自覺癥狀。生長慢，常在普查或其他手術時發(fā)現的。腫瘤增大，患者可出現腹脹，并捫及下腹部腫塊。婦科檢查可發(fā)現單側或雙側附件包塊，多為囊性或囊實性，表面光滑，活動度好。增大明顯時出現膀胱直腸壓迫癥狀。

2、惡性卵巢上皮性腫瘤：早期常無癥狀，在查體時發(fā)現。晚期可出現腹脹、腹部包塊及腹水。腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛，功能性腫瘤可出現雌激素或雄激素過多癥狀。晚期可出現消瘦等惡病質征象。婦科檢查可在盆腔內觸及質硬結節(jié)，腫塊多為雙側，實性或囊實性，表面高低不平，固定不動，常伴腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大結節(jié)。

（三）診斷要點：在診斷交界性腫瘤時，有無間質浸潤是交界性腫瘤和惡性腫瘤的重要的鑒別依據。其次還有上皮細胞間質水腫，炎性細胞浸潤，周圍結締組織增生等間質破壞現象等也是參考的指標，實際上交界性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別診斷有時是相當難的。

1、臨床診斷：因BOT患者發(fā)現時多為早期，且無特征性臨床表現，故其術前診斷低，陽性預測值僅為50%，多數患者在常規(guī)體檢或婦科檢查時偶然發(fā)現。

2、生物標記物：目前臨床常用的血清標記物與卵巢上皮癌相同，包括CA125、CA199、CEA，但其診斷BOT的敏感性和特異性均較低。CA125主要在S-BOT患者的血清中表達增高，而CA199、CEAz在M-BOT中表達增高，且其水平與腫瘤的大小和分期成正比。P53（突變型）在BOT中表達率高達30%，且陽性表達者復發(fā)率高，預后差。P21蛋白在BOT組織中的表達與腫瘤有無微浸潤有關。血管內皮生長因子VEGF在BOT組織的陽性表達率為30%，其表達與腫瘤復發(fā)和轉移相關。

3、影像學檢查：B超、CT或MRI均有各自特點的輔助診斷意義，但CT或MRI診斷BOT的敏感性、特異性并不優(yōu)于超聲，且費用高。但患者術前行MRI檢查有助于評價腫瘤的分期及有無高危因素，可輔助判斷手術能否保留患者的生育功能或卵巢。

4、病理診斷：術前確診困難，主要靠組織病理學診斷，術中常需快速冰凍活檢組織，建議即使術中冰凍病理為良性病變也應該常規(guī)行大網膜和腹膜探查。

（四）治療方案：

1、良性卵巢上皮性腫瘤：一經確診應手術治療。若卵巢腫塊直徑<5 cm，疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。年輕、單側良性腫瘤應行患側附件或卵巢切除術或卵巢腫瘤剝出術，保留對側正常卵巢;即使雙側腫瘤，也應爭取行卵巢腫瘤剝出術，以保留部分卵巢組織。絕經后期婦女應行全子宮及雙側附件切除術。術中必要時作冰凍切片組織學檢查以確定手術范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。

2、交界性卵巢上皮性腫瘤：

（1）早期（包括I期和Ⅱ期）：行全子宮及雙側附件切除術。年輕、希望保留卵巢功能及生育功能的I期患者可考慮行患側附件切除或卵巢腫瘤剝出術，術后不必加用化療或放療。

（2）晚期（包括Ⅲ期及Ⅳ期）：治療方法同晚期卵巢癌。

3、惡性卵巢上皮性腫瘤：治療原則是手術為主，加用化療、放療的綜合治療。

（1）手術：一經疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查;先吸取腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查;然后全面探查盆腔、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結及內生殖器等。對可疑病灶及易發(fā)生轉移部位應多處取材作組織學檢查。根據探查結果，決定腫瘤分期及手術范圍。手術范圍：I a、I b期應作全子宮及雙側附件切除術。I c期及其以上同時行大網膜切除術。腫瘤細胞減滅術是指對晚期（Ⅱ期及其以上）患者應盡量切除原發(fā)病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1 cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘺、切除膽囊或脾等，同時常規(guī)行后腹膜淋巴結清掃術（包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結）。

（2）化療：因卵巢上皮性癌對化療較敏感，即使已廣泛轉移也能取得一定療效。既可用于預防復發(fā)，也可用于手術未能全部切除者。已無法施行手術的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術創(chuàng)造條件。常用藥物有順鉑和卡鉑等鉑類。腹腔內化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應較全身用藥為輕。主要用于早期病例、腹水和小的腹腔內殘余種植癌灶。

三、卵巢生殖細胞瘤

（一）發(fā)病特點：卵巢生殖細胞腫瘤是卵巢腫瘤的一種，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于青少年及兒童，青春期前生殖細胞瘤的發(fā)生率高達60~90%。絕經期后僅占6%。原始生殖細胞具有向不同方向分化的潛能，由原始性生殖細胞組成的腫瘤稱作無性細胞瘤；原始生殖細胞向胚胎的體壁細胞分化稱為畸胎瘤；向胚外組織分化，瘤細胞和胎盤的間充質細胞或它的前身相似，稱作卵黃囊瘤；向覆蓋在胎盤絨毛表面的細胞分化，則稱為絨毛膜癌。僅成熟畸胎瘤為良性，其他類型均屬惡性。其中除單純型無性細胞預后較好外，其他均惡性度高，預后差。

（二）臨床表現：

1、發(fā)生率：卵巢生殖細胞腫瘤占全部卵巢腫瘤的15％～20％。說明卵巢惡性生殖細胞腫瘤在我國相對常見。

2、年齡：卵巢生殖細胞腫瘤主要發(fā)生在兒童及年輕婦女。20歲以下的卵巢腫瘤患者中，近60％為生殖細 胞腫瘤。9歲以下兒童，這類腫瘤有82％（44/54）為惡性。

3、癥狀和體征：大多是非特異性的。主要表現為腹痛伴有腹盆腔腫塊， 10％患者常以 急腹癥就診（可因腫瘤的破裂、出血或扭轉引起）。這些情況多見于內胚竇瘤患者，如腫瘤在右側常容易誤診為急性闌尾炎。腫瘤晚期可出現腹水和腹脹。

4、腫瘤的單側性：卵巢惡性生殖細胞腫瘤絕大多數來源于單側卵巢，僅無性細胞瘤有8～15％的雙側性腫瘤。

（三）診斷要點：多數患者無任何臨床癥狀。僅為婦科檢查時或偶爾發(fā)現的附件腫塊，

一旦兒童及年輕婦女有附件腫塊，伴腹痛、腹脹等癥狀，病程發(fā)展快，應警惕這類腫瘤的可能。可進行血清腫瘤標記物檢測。照胸片以排除肺或縱隔轉移。腹盆腔B超或CT掃描。進行剖腹探查切除腫瘤，病理診斷為最終確定診斷。

1、體檢要點：產后婦女進行婦科檢查，可于子宮一側捫及中等大小的包塊、囊實件、表面光滑、無壓痛、活動度好。發(fā)生蒂扭轉時，婦科檢查附件區(qū)腹部側可捫及壓痛的腫塊，以蒂部壓痛最顯著。

2、輔助檢查：

（1）B超檢查可發(fā)現附件囊腫、囊壁較厚、囊內有密集而反光強的光點或光團。

（2）少數患者攝腹部X線平片可發(fā)現盆腔有齒狀鈣化影。

（四）治療方案：

1、手術：手術對卵巢惡性生殖細胞腫瘤起到明確診斷及治療的作用。對于有手術指征、并能被切除的附件包塊應首選手術治療。

（1)正規(guī)的手術分期：首次手術時分期標準應該按照卵巢上皮癌的原則。

（2)原發(fā)腫瘤的切除：卵巢惡性生殖細胞腫瘤大多位于單側卵巢，對早期、年輕、有生育要求者首次手術時行單側附件、大網膜、闌尾、腹盆內轉移腫瘤及腹膜后腫大淋巴結切除，一般不常規(guī)行淋巴清掃。，保留正常的對側卵巢和子宮是合理的手術措施。如果對側卵巢肉眼正�？刹恍衅侍健５珶o性細胞瘤有8～15％雙側卵巢發(fā)生率，其中近半數為顯微鏡下轉移，因此對無性細胞瘤應剖視對側卵巢并行楔形切除術。子宮及對側卵巢受侵、已生育、年齡大者則行全宮附件切除。

（3)晚期及復發(fā)腫瘤的手術治療：對晚期及復發(fā)患者能行減瘤手術切除者，首選減瘤手術，原則以可行和安全為主，包括全宮雙附件、大網膜、闌尾、腹盆內轉移腫瘤及腹膜后腫大淋巴結切除，一般不常規(guī)行淋巴清掃。腸轉移瘤大者行部分腸切除手術。因為生殖細胞腫瘤對化療敏感，殘存的小量癌組織依靠術后化療解決。

2、化療：卵巢惡性生殖細胞腫瘤惡性度較高、腫瘤發(fā)展快、過去如術后未治療或術后采用放療、單藥烷化劑化療僅無性細胞瘤和部分I期I級未成熟畸胎瘤患者可長期存活外，大多數患者終因腫瘤復發(fā)而死亡。胚胎癌及內胚竇瘤患者術后采用VAC（長春花鹼＋更生霉素＋環(huán)磷酰胺）聯合方案化療，75%獲得長期存活。VAC方案曾廣泛應用于卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療。1985年Gershenson、Slayton報道了VAC方案10年的臨床應用結果，認為VAC方案對早期病人療效好，治愈率72～88％，而對晚期、復發(fā)轉移和惡性度高的生殖細胞腫瘤（如內胚竇瘤、胚胎癌和2、3級未成熟畸胎瘤）療效較差，復發(fā)率高，只有32～45％的長期生存率。

四、卵巢性索間質腫瘤

（一）發(fā)病特點：卵巢性索間質腫瘤起源于原始性腺中的性索和間質組織，分別在男性和女性衍化成各自不同類型的細胞，并形成一定的組織結構。女性的性索間質細胞稱作顆粒細胞和卵泡膜細胞，男性則為支持細胞和間質細胞，它們可各自形成女性的顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤，或男性的支持細胞瘤和間質細胞瘤。亦可混合構成顆粒-卵泡膜細胞瘤或支持-間質細胞瘤。由于性索間質可向多方向分化，卵巢和睪丸可查見所有這些細胞類型來源的腫瘤。卵泡膜細胞和間質細胞可分別產生雌激素和雄激素，患者常有內分泌功能改變。

（二）臨床表現：

1、激素刺激相關癥狀：60%-70%的患者出現與激素刺激相關癥狀，雌激素相關癥狀：絕經后陰道流血，月經過多，經期長，性早熟。肺癌的早期癥狀雄激素相關癥狀：聲音嘶啞、體重增加、多毛、月經稀發(fā)、閉經、乳房不發(fā)育。

2、腹塊：60%左右可捫及腹塊、少數病人以腹塊就診。腹塊首診者腫瘤較大。

3、腹痛、腹脹： 約22%-59%腫瘤破裂、扭轉引起腹痛。腹塊、腹水引起腹脹，一般腹水不多見，纖維瘤可發(fā)生Meigs綜合征。

（三）診斷要點：

1、出現與激素刺激相關癥狀：應該想到此腫瘤之可能。

2、婦科檢查：發(fā)現實性腫瘤、中等大小、光滑、活動。

3、B超、CT檢查多為實性腫物。

4、實驗室檢查：監(jiān)測激素水平：雌激素、雄激素水平。

5、子宮內膜檢查：診斷性刮宮。

6、鑒別診斷：有些上皮性腫瘤也分泌激素-特別是粘液瘤。

（四）治療方案：

1、手術治療：該病以手術治為主：

（1）全宮雙俯件大網膜闌尾切除

顆粒細胞瘤，其余惡性性索間質腫瘤，絕經后、無生育要求的良性性索間質腫瘤。

（2）單俯件大網膜闌尾切除：年輕、有生育要求、I期。

（3）單俯件切除：年輕、良性性索間質腫瘤。

（4）淋巴結取樣或清掃其余惡性性索間質腫瘤，絕經后、無生育要求的良性性索間質腫瘤。淋巴結取樣或清掃存在不統一的看法國內國外有文獻報道做淋巴結清掃或淋巴結取樣，但較多數文獻報道不做常規(guī)淋巴結清掃或取樣。

（5）術后輔助治療：

①術后無輔助治療：I期。

②術后輔助治療：II期以上，復發(fā)轉移患者。

③術后輔助治療方法：放療：80年代前-移動條形野+盆腔野，目前放療多用于盆腔內小的殘存腫瘤。

2、化療：II期以上，復發(fā)、轉移患者，

3、激素：復發(fā)、轉移患者。

4、具體方案：

（1）CAP方案（4周重復）CTX400-500mg/m2 d1；ADM 40-50mg/m2 d1；DDP40-50mg/m2 d1。

（2）BVP方案（4周重復）BLM20mg/m2 d1-3；VCR0.15mg/kg d1-2；DDP20mg/m2 d1-5。

5、術后輔助化療療程：

（1）無殘存腫瘤一般4-6程；

（2）有殘存腫瘤治療至腫瘤消失后鞏固2-3療程，化療2-3程，腫瘤縮小后手術，再鞏固2-3療程。

五、卵巢轉移性腫瘤

約占卵巢性腫瘤的1/5。常見的原發(fā)部位是胃腸道、乳腺及生殖器（子宮、輸卵管）。因系晚期腫瘤，預后不良。庫肯勃瘤，是一種特殊類型的轉移性腺癌，含有典型的能產生粘液的印戒細胞，原發(fā)部位為胃腸道。腫瘤為雙側性，中等大小，與周圍器官無粘連，切面實性，膠質樣，多伴有腹水，預后極壞，多在術后一年內死亡。

卵巢惡性腫瘤有的來自身體其他器官的原發(fā)性惡性腫瘤，特稱為卵巢的 “ 轉移性腫瘤 ” 。一般愈易發(fā)生腫瘤的器官成為轉移部位的可能愈小，但卵巢卻是例外，某些部位如胃及乳房的原發(fā)癌，較其他器官的癌瘤轉移到卵巢的傾向更大，占卵巢轉移瘤的 80 ％， 80% 的卵巢轉移瘤為雙側生長。 卵巢腫瘤種類復雜，變化多端。幾乎任何部位的原發(fā)性惡性腫瘤，都可轉移至卵巢，但最多來自乳房、胃腸道及生殖器官。