第三節(jié)　臍帶異常

一、臍帶先露和臍帶脫垂

(一）發(fā)病特點(diǎn)：當(dāng)胎膜破裂，臍帶脫出于胎先露部下方經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至經(jīng)陰道顯露于外陰部，稱(chēng)為臍帶脫垂。臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，胎膜未破，稱(chēng)為臍帶先露。臍帶先露實(shí)際上是輕度的臍帶脫垂，也稱(chēng)為隱性臍帶脫垂。病因可能有以下幾種：異常胎先露；抬頭浮動(dòng)；臍帶過(guò)長(zhǎng)或胎盤(pán)低置；早產(chǎn)或雙胎；羊水過(guò)多或胎膜早破等。

（二）臨床表現(xiàn)：臍帶先露或脫垂對(duì)產(chǎn)婦的影響不大，只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對(duì)胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂，胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時(shí)，胎先露部被迫下降，臍帶可因一時(shí)性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆，胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴(yán)重，肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷超過(guò)7分鐘，則胎死宮內(nèi)。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、有臍帶脫垂原因存在時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)臍帶脫垂。

2、若胎膜未破，于胎動(dòng)、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)者，應(yīng)考慮有臍帶隱性脫垂的可能，臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。

3、監(jiān)護(hù)手段可根據(jù)條件而定，產(chǎn)時(shí)可使用胎兒監(jiān)護(hù)儀、超聲多普勒或聽(tīng)診器監(jiān)測(cè)胎心率以及行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)以了解胎兒情況，并可用B型超聲檢查，有助于判定臍帶位置，用陰道探頭顯示會(huì)更清晰。

4、若已破膜更應(yīng)警惕。當(dāng)胎心率出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即做陰道檢查，注意有無(wú)臍帶脫垂和臍帶血管有無(wú)搏動(dòng)，不能用力去觸摸，以免延誤處理時(shí)間及加重臍血管受壓。

5、在胎先露部旁或胎先露部下方以及在陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，則確診無(wú)疑。

四、治療方案：

1、胎膜未破發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時(shí)：產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，取臀高頭低位，密切觀(guān)察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回的可能。如為頭先露，宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，可經(jīng)陰道分娩。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。

2、破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí)：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況進(jìn)行處理。

（1）宮口開(kāi)全、胎心存在、應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒。頭盆相稱(chēng)者，立即行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)；臀位則行臀牽引；肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。后兩者有困難者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

（2）宮口尚未開(kāi)大，估計(jì)短期內(nèi)胎兒不能娩出者，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，必須抬高產(chǎn)婦的臀部，以防臍帶進(jìn)一步脫出。陰道檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推，并分開(kāi)手指置于先露與盆壁之間，使臍帶由指縫通過(guò)而避免受壓，根據(jù)觸摸臍帶搏動(dòng)監(jiān)測(cè)胎兒情況以指導(dǎo)搶救，直至胎兒娩出為止。臍帶則應(yīng)消毒后回納陰道內(nèi)。

（3）若宮頸未完全擴(kuò)張，胎心好，無(wú)剖宮產(chǎn)條件或產(chǎn)婦及家屬不同意行剖宮產(chǎn)者，臍帶則應(yīng)消毒后行臍帶還納術(shù)。常用方法是產(chǎn)婦取頭低臀高位，用一加大旁孔的肛管，內(nèi)置一金屬條，將一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部，然后在肛管旁孔處，以金屬條插入棉布條圈內(nèi)，然后將肛管送入宮腔底部，使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內(nèi)；隨后先抽出金屬條，再抽出肛管，臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細(xì)聽(tīng)胎心及密切觀(guān)察臍帶是否再次脫出，確定臍帶還納成功，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院行剖宮產(chǎn)或進(jìn)行催產(chǎn)處理。施行臍帶還納術(shù)前，應(yīng)先把胎先露部推上，防止臍帶受壓。因臍帶還納術(shù)的成功率不高，術(shù)前應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬說(shuō)明。胎心已消失超過(guò)10分鐘，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)將情況通告家屬，任其經(jīng)陰道自然分娩，為避免會(huì)陰裂傷，可行穿顱術(shù)。

（4）在以上處理的基礎(chǔ)上，均應(yīng)做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。

二、臍帶長(zhǎng)度異常

正常臍帶長(zhǎng)度30-70cm之間，超過(guò)80cm為臍帶過(guò)長(zhǎng)，小于30cm為臍帶過(guò)短，這可能是先天發(fā)育方面問(wèn)題。具體不是很清楚。臍帶過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致繞頸，打結(jié)，脫垂，臍帶受壓等，臍帶過(guò)短，因?yàn)闆](méi)有彈性空間，可能會(huì)因?yàn)槔�扯而�?dǎo)致胎盤(pán)早期剝離，臍帶內(nèi)出血或分娩后子宮外翻，引起產(chǎn)婦大出血。所以臍帶過(guò)短，一般采取剖腹產(chǎn)比較多。

三、臍帶纏繞

臍帶異常的一種，以纏繞胎寶寶頸部最為多見(jiàn)，是臍帶異常中最重要的類(lèi)型之一。另有一種不完全繞頸者，稱(chēng)為臍帶搭頸。其次為纏繞軀干及肢體，常被準(zhǔn)媽媽們統(tǒng)稱(chēng)為臍帶繞頸或臍帶纏頸。臍帶纏繞胎寶寶頸部發(fā)生率為20%～25%，其中臍繞頸一周發(fā)生率為89%，而臍帶繞頸兩周發(fā)生率為11%，臍帶繞頸3周及以上者很少見(jiàn)，臍帶纏繞胎寶寶軀干、肢體比較少見(jiàn)。

四、臍帶打結(jié)

臍帶打結(jié)可分為真結(jié)和假結(jié)兩種。臍帶真結(jié)較為少見(jiàn)，為妊娠早期（3~4個(gè)月）因臍帶過(guò)長(zhǎng)，臍帶在宮腔內(nèi)形成環(huán)套，胎兒活動(dòng)穿越環(huán)套所致，發(fā)生率為0.5%~3%。真結(jié)形成后如結(jié)未拉緊尚無(wú)癥狀，如拉緊后胎兒血循環(huán)受阻而致胎兒發(fā)育不全或胎死宮內(nèi)。彩色超聲多普勒對(duì)臍帶繞頸或搭頸診斷準(zhǔn)確率高，但對(duì)準(zhǔn)確診斷臍帶打結(jié)仍有一定困難。三維超聲顯象即3D超聲可正確判斷臍帶在宮腔內(nèi)的走向及其與胎兒的關(guān)系，對(duì)臍帶打結(jié)有一定準(zhǔn)確的診斷率。

五、臍帶扭轉(zhuǎn)

為臍帶異常的一種，較少見(jiàn)。胎兒活動(dòng)可以使正常的臍帶呈螺旋狀，即臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)，生理性扭轉(zhuǎn)可達(dá)6-11周。臍帶過(guò)分扭轉(zhuǎn)在近胎兒臍輪部變細(xì)呈索狀壞死，引起血管閉塞或伴血栓存在，胎兒可因血液運(yùn)輸中斷而死亡。