一、妊娠合并病毒性肝炎
（一）發(fā)病特點：妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大。
1、妊娠對病毒性肝炎的影響：妊娠的生理變化可增加肝臟負擔(dān)，使原有肝損害進一步加重：①妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運影響膽汁的排泄；②胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；③分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負擔(dān)；④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。
2、病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響：妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。發(fā)生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時容易發(fā)生產(chǎn)后出血。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。
3、母嬰傳播：
（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。
（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①宮內(nèi)感染的存在；②產(chǎn)時胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染；③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。
（二）臨床表現(xiàn)：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。
1、主要癥狀狀可有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，特別是妊娠是期的消化道癥狀更為明顯。
2、妊娠晚期合并肝炎的患者，腹脹較為明顯，且持續(xù)時間較長。發(fā)生重癥肝炎的比例高。
3、出現(xiàn)黃疸多，約占4/5以上，多數(shù)患者為深度黃疸伴有皮膚瘙癢等。
4、體征特點是，可有肝脾腫大，有輕度壓痛。
（三）診斷要點：妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害鑒別；孕晚期應(yīng)與妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。
1、消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。
2、黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L（10mg/dl）。
3、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置�！ �4、凝血功能障礙，全身出血傾向。
5、迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。
6、肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
（四）治療方案：
1、妊娠期處理原則與非孕期相同。注意休息，加強營養(yǎng)，進行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素。避免使用損肝藥物。
2、妊娠期重癥肝炎：預(yù)防及治療肝昏迷，預(yù)防及治療DIC。
3、產(chǎn)科處理：妊娠早期如為輕癥，應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎，適當(dāng)治療后終止妊娠。中、晚期盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。加強胎兒監(jiān)護，防治妊娠期高血壓疾病。分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)褥期應(yīng)用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。不宜哺乳者應(yīng)及早回奶�；啬滩荒苡脤Ω闻K有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。
二、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥
（一）發(fā)病特點：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測的胎兒突然死亡，該風(fēng)險與病情程度相關(guān)。本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復(fù)發(fā)。ICP發(fā)病率0.8%～12.0%，有明顯地域和種族差異，國內(nèi)上海和四川省發(fā)病率較高。病因與妊娠期胎盤合成雌激素、遺傳與環(huán)境因素、藥物（一些減少膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP）。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、瘙癢：幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。
2、其他癥狀：嚴(yán)重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。
3、體征：四肢皮膚可見抓痕；10%～15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。
（三）診斷要點：有典型臨床癥狀的患者，根據(jù)實驗室檢查，ICP診斷并不困難。診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期；轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高應(yīng)考慮妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。
1、血清膽酸（膽汁酸）測定：是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及�；撬幔浔戎禐�3:1，測定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷病情嚴(yán)重程度和及時監(jiān)護、處理，均有參考價值。
2、肝功能測定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的2～10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕—中度升高。
3、病理檢查：產(chǎn)后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫、間隙狹窄；ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。
（四）治療方案：治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，重點是胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施。
1、一般處理：適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、膽紅素。
2、藥物治療：能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：
（1）腺苷蛋氨酸 治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進一步的發(fā)展。
（2）熊去氧膽酸 服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。
（3）地塞米松 可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積；能促進胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。
（4）苯巴比妥 此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。
3、產(chǎn)科處理：
（1）產(chǎn)前監(jiān)護：從孕34周開始每周行無刺激胎心監(jiān)護（NST）試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預(yù)測ICP胎兒缺氧的指標(biāo)。每日數(shù)胎動，若12小時內(nèi)胎動少于10次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。
（2）適時終止妊娠：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。
三、妊娠合并消化性潰瘍
（一）發(fā)病特點：妊娠期消化性潰瘍病主要指胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，簡稱潰瘍病。臨床上年輕女性以十二指腸潰瘍多見，妊娠期消化道潰瘍的發(fā)生率較低，但準(zhǔn)確的發(fā)生率尚未清楚。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、癥狀：
（1）上腹痛，多數(shù)消化性潰瘍患者有慢性上腹痛，妊娠早、中期由于胃酸分泌減少、胃蠕動減弱、胃黏膜充血減輕等因素的作用，消化性潰瘍癥狀可緩解。妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥期，由于腎上腺皮質(zhì)功能增強、乳汁的形成和分泌，胃液的分泌隨之增加或減弱，胃液內(nèi)鹽酸和蛋白酶含量升高，少數(shù)胃潰瘍患者癥狀加重，甚至發(fā)生潰瘍出血或穿孔。疼痛具有明顯的節(jié)律性，呈周期性發(fā)作，與非孕期相同。疼痛多為燒灼痛或鈍痛。
（2）噯氣、反酸、惡心、嘔吐，孕早期上述癥狀可與妊娠反應(yīng)混淆。
2、體征：多數(shù)患者有上腹部局限性壓痛，發(fā)生并發(fā)癥時可有相應(yīng)的體征，但并發(fā)穿孔時腹膜刺激征可不明顯，僅表現(xiàn)輕度腹脹，上腹部相當(dāng)于潰瘍所在部位有腹部輕壓痛和腸鳴音亢進。
（三）診斷要點：根據(jù)患者有慢性病程、周期性發(fā)作、發(fā)作期和緩解期相交替的節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或制酸藥物緩解等典型癥狀不難診斷。部分患者亦可僅表現(xiàn)為無規(guī)律的上腹隱痛不適。必要時內(nèi)鏡等可協(xié)助診斷（妊娠期盡量不做為宜）。
（四）治療方案：
1、一般治療：充分休息，保持精神愉快，少食多餐，給予易消化的飲食。
2、藥物治療：
（1）抗酸藥 可中和胃酸，促進潰瘍愈合，為妊娠期消化性潰瘍的一線藥物。常用者為氫氧化鋁和氫氧化鎂合劑。目前尚無抗酸藥致畸的可靠證據(jù)，妊娠中、晚期使用抗酸藥是安全的。
（2）H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁等組胺H2受體拮抗劑可于三餐后或睡前服用。兩種藥物對胎兒的影響目前尚不清楚，最好只用于妊娠中、晚期伴有嚴(yán)重的反流性食管炎或?qū)顾崴幬餆o效的患者。因本類藥物從母乳中排出，所以用藥期間不宜哺乳。
（3）硫糖鋁 可與潰瘍面滲出物相結(jié)合形成保護膜，使?jié)儾皇芪杆岷臀傅鞍酌附g。妊娠期和哺乳期可用，未發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良影響。
3、手術(shù)治療：僅用于合并出血或穿孔的患者，手術(shù)方式有胃大部切除等徹底性潰瘍手術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)或貫穿縫扎潰瘍止血術(shù)。
第二節(jié) 妊娠合并消化系統(tǒng)疾病