第二節(jié)　胎兒生長受限

一、發(fā)病特點：胎兒生長受限（FGR）又稱宮內(nèi)生長受限（IUGR），是指胎兒大小異常，在宮內(nèi)未達到其遺傳的生長潛能。胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體重的第10百分位數(shù)。鑒于并非所有低于第10百分位數(shù)的胎兒均為病理性生長受限，也有人提出以低于第3百分位數(shù)為準(zhǔn)。我國發(fā)生率為6.39%，是圍生兒死亡的第二大原因。死亡率為正常發(fā)育兒的6～10倍。在死亡中約占圍生兒的30%，產(chǎn)時宮內(nèi)缺氧圍生兒中50%為FGR。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）內(nèi)因性勻稱型FGR：

1、新生兒體重、頭圍、身長勻稱，但與孕周不符，外表無營養(yǎng)不良狀態(tài)，器官分化和成熟度與孕周相稱，但各器官的細(xì)胞數(shù)均減少；腦重量低，神經(jīng)功能不全和髓鞘形成延緩；胎盤較小，除非胎盤受到感染，組織無異常。

2、半數(shù)胎兒有嚴(yán)重先天性畸形。

3、無胎兒缺氧現(xiàn)象，但有輕度代謝不良。

4、新生兒生長發(fā)育有困難，常伴有腦神經(jīng)發(fā)育障礙。

（二）外因性不勻稱型FGR：

1、胎兒發(fā)育不均勻，頭圍和身長與孕周符合，體重偏低，胎頭較大而腹圍較��；外表有營養(yǎng)不良或過熟情況；各器官細(xì)胞數(shù)正常，但細(xì)胞體積縮小，尤其是肝臟內(nèi)細(xì)胞團數(shù)目減少；胎盤常有病理變化，但體積不小，DNA含量基本正常。

2、常有胎兒缺氧現(xiàn)象及代謝不良。

3、由于肝臟較小，要供應(yīng)葡萄糖給相對大的大腦，故出生后常發(fā)生新生兒低血糖。

4、新生兒出生后軀體發(fā)育正常，但由于在圍產(chǎn)期缺氧，常有神經(jīng)損傷。

（三）外因性勻稱型FGR：

1、新生兒體重、身長與頭徑均減少，發(fā)育勻稱但有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；各器官均小，肝脾更嚴(yán)重；器官的細(xì)胞數(shù)目可減少15%～20%，有些細(xì)胞體積也縮小；胎盤小，外表無異常，但DNA量減少。

2、在新生兒期還受到營養(yǎng)不良的影響，60%的患兒腦細(xì)胞數(shù)目也減少。

三、診斷要點：孕期準(zhǔn)確診斷FGR并不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高FGR診斷率及準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。沒有高危因素的孕婦應(yīng)在孕早期明確孕周，并通過孕婦體重和子宮長度的變化，初步篩查出FGR，進一步經(jīng)超聲檢查確診。有高危因素的孕婦還需從孕早期開始定期進行超聲檢查。根據(jù)各項衡量胎兒生長發(fā)育指標(biāo)及其動態(tài)情況，及早診斷FGR。

（一）測量子宮長度、腹圍、體重，推測胎兒大�。�

1、子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測準(zhǔn)確率達85%以上。

2、計算胎兒發(fā)育指數(shù)。胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長度（cm）－3×（月份+1），指數(shù)在－3和+3之間為正常，小于－3提示可能為FGR。

3、于孕晚期，孕婦每周增加體重0.5kg。若體重增長停滯或增長緩慢時，可能為FGR。

（二）B型超聲檢查：應(yīng)用B超測定胎兒身體不同部位的數(shù)值，包括胎兒頭臀長，胎頭雙頂徑頭圍、胸圍、腹圍、股骨長等參數(shù)值作為生長指標(biāo)，以評估胎齡及胎兒生長情況。利用頭圍腹圍比值（HC/AC）可發(fā)現(xiàn)85%的FGR。正常發(fā)育胎兒HC/AC于孕32周大于1，孕32～36周以后則小于1，對稱型FGR比值可正常；不勻稱型FGR比值隨孕周上升。

四、治療方案：

1、確定病因，按病因治療。

2、除外胎兒畸形。

3、一般治療：

（1）左側(cè)臥位休息可使腎血流量和腎功能恢復(fù)正常，從而改善子宮胎盤血流，促進胎兒生長發(fā)育。

（2）消除引致FGR的主導(dǎo)因素，如停止吸煙、飲酒，改變偏食等不良飲食習(xí)慣。

（3）營養(yǎng)治療包括高蛋白、高能量飲食的營養(yǎng)配餐和靜脈滴注營養(yǎng)治療。復(fù)方氨基酸、復(fù)方丹參和維生素C聯(lián)合治療。

4、治療后監(jiān)測胎兒增長及宮內(nèi)安危情況：

（1）每天1次無應(yīng)激試驗，必要時行宮縮素激惹試驗。

（2）定期B超監(jiān)測胎兒生長情況、羊水狀態(tài)及胎盤成熟度。

5、適時終止妊娠：對FGR伴妊娠合并癥或并發(fā)癥治療效果不佳、胎盤功能低下者，雖妊娠未達37周，需終止妊娠。應(yīng)進行羊水檢查胎肺成熟度，并給地塞米松促胎肺成熟，按宮頸條件決定引產(chǎn)方式。如功能低下，胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。