第二節(jié)　梅毒

一、發(fā)病特點(diǎn)：梅毒是由蒼白（梅毒）螺旋體引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病。臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）等。梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細(xì)微破損則可得病。極少數(shù)可通過輸血途徑傳染。獲得性梅毒（后天）早期梅毒病人是傳染源，95%以上是通過危險的或無保護(hù)的性行為傳染，少數(shù)通過親吻、輸血等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染，如果一、二期和早期潛伏梅毒的孕婦，傳染給胎兒的幾率相當(dāng)高。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）一期梅毒：標(biāo)志性臨床特征是硬下疳。好發(fā)部位為陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口；大小陰唇、陰蒂、宮頸；肛門、肛管等。也可見于唇、舌、乳房等處。①硬下疳特點(diǎn)為 感染TP后7～60天出現(xiàn)，大多數(shù)病人硬下疳為單發(fā)、無痛無癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍，高出皮面，瘡面較清潔，有繼發(fā)感染者分泌物多。觸之有軟骨樣硬度。持續(xù)時間為4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，須與軟下疳、生殖器皰疹、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別。②近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 出現(xiàn)硬下疳后1～2周，部分病人出現(xiàn)腹股溝或近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大，可單個也可多個，腫大的淋巴結(jié)大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無痛。

（二）二期梅毒 以二期梅毒疹為特征，有全身癥狀，一般在硬下疳消退后相隔一段無癥狀期再發(fā)生。TP隨血液循環(huán)播散，引發(fā)多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、黏膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。梅毒進(jìn)入二期時，梅毒血清學(xué)試驗幾乎100%陽性。全身癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大。男性發(fā)生率約25%；女性約50%。3～5日好轉(zhuǎn)。接著出現(xiàn)梅毒疹，并有反復(fù)發(fā)生的特點(diǎn)。①皮膚梅毒疹80%～95%的病人發(fā)生。特點(diǎn)為疹型多樣和反復(fù)發(fā)生、廣泛而對稱、不痛不癢、愈后多不留瘢痕、驅(qū)梅治療迅速消退。主要疹型有斑疹樣、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣、掌跖梅毒疹等。②復(fù)發(fā)性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā),以環(huán)狀丘疹最為多見。③黏膜損害 約50%的病人出現(xiàn)黏膜損害。發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及咽喉，為黏膜斑或黏膜炎，有滲出物，或發(fā)生灰白膜，黏膜紅腫。④梅毒性脫發(fā)約占病人的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣；少數(shù)為彌漫樣。⑤骨關(guān)節(jié)損害 骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎。伴疼痛。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等。常為雙側(cè)。⑦二期神經(jīng)梅毒 多無明顯癥狀，腦脊液異常，腦脊液RPR陽性�？捎心X膜炎或腦膜血管癥狀。⑧全身淺表淋巴結(jié)腫大

（三）三期梅毒：1/3的未經(jīng)治療的顯性TP感染發(fā)生三期梅毒。其中，15%為良性晚期梅毒,15%～20%為嚴(yán)重的晚期梅毒。①皮膚黏膜損害 結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在小腿部，為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發(fā)生在上額部時，組織壞死，穿孔；發(fā)生于鼻中膈者則骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻；舌部者為穿鑿性潰瘍；陰道損害為出現(xiàn)潰瘍，可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。②近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) 是梅毒性纖維瘤

緩慢生長的皮下纖維結(jié)節(jié)，對稱性、大小不等、質(zhì)硬、不活動、不破潰、表皮正常、無炎癥、無痛、可自消。③心血管梅毒 主要侵犯主動脈弓部位，可發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全,引起梅毒性心臟病。④神經(jīng)梅毒 發(fā)生率約10%,可在感染早期或數(shù)年、十?dāng)?shù)年后發(fā)生�？蔁o癥狀，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。腦膜樹膠樣腫為累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下的病變，發(fā)生顱內(nèi)壓增高、頭痛及腦局部壓迫癥狀。實質(zhì)性神經(jīng)梅毒系腦或脊髓的實質(zhì)性病損，前者形成麻痹性癡呆，后者表現(xiàn)為脊髓后根及后索的退行性變，有感覺異常、共濟(jì)失調(diào)等多種病征，即脊髓癆。

三、診斷要點(diǎn)：

（一）流行病學(xué)病史：有不安全的性接觸史；孕產(chǎn)婦梅毒感染史；輸注血液史。

（二）臨床表現(xiàn)：有各期梅毒相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如為潛伏梅毒則無明顯臨床表現(xiàn)。

（三）實驗室檢查：

1、暗視野顯微鏡檢查：取患者的可疑皮損（如硬下疳、扁平濕疣、濕丘疹等），在暗視野顯微鏡下檢查，見到可運(yùn)動的梅毒螺旋體，可作為梅毒的確診依據(jù)。

2、梅毒血清學(xué)試驗：梅毒血清學(xué)試驗方法很多，所用抗原有非螺旋體抗原（心磷脂抗原）和梅毒螺旋體特異性抗原兩類。前者有快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗（TRUST）等，可做定量試驗，用于判斷療效、判斷病情活動程度。后者有梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA）等，特異性強(qiáng)，用于TP感染的確證。

3、梅毒螺旋體IgM抗體檢測：感染梅毒后，首先出現(xiàn)IgM抗體，隨著疾病發(fā)展，IgG抗體隨后才出現(xiàn)并慢慢上升。經(jīng)有效治療后IgM抗體消失，IgG抗體則持續(xù)存在。TP-IgM抗體不能通過胎盤，如果嬰兒TP-IgM陽性則表示嬰兒已被感染，因此，TP-IgM抗體檢測對診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。

4、腦脊液檢查 梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，或者經(jīng)過驅(qū)梅治療無效者，應(yīng)作腦脊液檢查。這一檢查對神經(jīng)梅毒的診斷、治療及預(yù)后的判斷均有幫助。檢查項目應(yīng)包括：細(xì)胞計數(shù)、總蛋白測定、RPR及TPPA試驗等。

四、治療方案：治療原則：強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。療后定期進(jìn)行臨床和實驗室隨訪。性伙伴要同查同治。早期梅毒經(jīng)徹底治療可治愈。晚期梅毒治療可消除組織內(nèi)炎癥，但已破壞的組織難以修復(fù)。

（一）青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為不同分期梅毒的首選藥物。對青霉素過敏者可選四環(huán)素、紅霉素等。部分病人青霉素治療之初可能發(fā)生吉海反應(yīng),可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止。梅毒治療后第一年內(nèi)應(yīng)每3月復(fù)查血清一次，以后每6個月一次，共3年。神經(jīng)梅毒和心血管梅毒應(yīng)隨訪終身。

（二）早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒）：

1、青霉素療法：芐星青霉素G（長效西林），分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共2-3次。普魯卡因青霉素G，肌注，連續(xù)10～15天，總量800萬u～1200萬u。

2、對青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素，口服，連服15天。強(qiáng)力霉素，連服15天。

（三）晚期梅毒（包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒：

1、青霉素：芐星青霉素G，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素G，肌注，連續(xù)20天�？砷g隔2周后重復(fù)治療1次。

2、對青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素，口服，連服30天。強(qiáng)力霉素，連服30天。

（四）神經(jīng)梅毒：應(yīng)住院治療，為避免治療中產(chǎn)生吉海氏反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服強(qiáng)的松，1次/日，連續(xù)3天。

1、水劑青霉素G 靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)14天。

2、普魯卡因青霉素G 肌肉注射，同時口服丙磺舒，共10～14天。

上述治療后，再接用芐星青霉素G，1次/周，肌注，連續(xù)3周。

（五）妊娠期梅毒：按相應(yīng)病期的梅毒治療方案給予治療，在妊娠最初3個月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個月應(yīng)用一療程。對青霉素過敏者，用紅霉素治療，早期梅毒連服15天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天。其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。

（六）胎傳梅毒（先天梅毒）：早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）腦脊液異常者：水劑青霉素G或普魯卡因青霉素G治療，具體劑量遵醫(yī)囑。腦脊液正常者：芐星青霉素G，一次注射（分兩側(cè)臀�。�。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。

（七）孕婦的梅毒治療：

1、有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進(jìn)行全面梅毒檢查。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前，最好去正規(guī)醫(yī)院做全面梅毒檢測。對于那些梅毒治療完成、梅毒癥狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治愈后，才能懷孕。

2、妊娠期的梅毒檢查和治療：在妊娠初3個月及末均應(yīng)作梅毒血清學(xué)檢查。如發(fā)現(xiàn)感染梅毒應(yīng)正規(guī)治療，以減少發(fā)生胎傳梅毒的機(jī)會。

（八）梅毒治療中的吉海反應(yīng)：毒治療首次用藥后數(shù)小時內(nèi)，可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、梅毒疹加劇等情況，屬吉海反應(yīng)，癥狀多會在24小時內(nèi)緩解。為了預(yù)防發(fā)生吉海反應(yīng)，青霉素可由小劑量開始逐漸增加到正常量，對神經(jīng)梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個短療程潑尼松，分次給藥，抗梅治療后2～4天逐漸停用。皮質(zhì)類固醇可減輕吉海反應(yīng)的發(fā)熱，但對局部炎癥反應(yīng)的作用則不確定。