第一節(jié)　外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變

一、發(fā)病特點(diǎn)：外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變（VIN）局限于外陰表皮內(nèi)，未發(fā)生向周圍間質(zhì)浸潤及轉(zhuǎn)移的癌前病變。多見于45歲左右婦女。近年來VIN發(fā)生率在性生活活躍的年輕婦女中有所增加，患者年齡也趨年輕化（<35歲）。約50%的VIN患者伴有其他部位的上皮內(nèi)瘤變。普通型VIN常與HPV感染有關(guān)，尤其與HPV16感染關(guān)系密切。p53基因異�？纱龠M(jìn)分化型VIN向鱗癌發(fā)展。其他危險(xiǎn)因素有性傳播疾病、肛門—生殖道瘤變、免疫抑制以及吸煙等。

二、臨床表現(xiàn)：VIN的癥狀無特異性，多表現(xiàn)為外陰瘙癢、燒灼感、皮膚破損及潰瘍，程度輕重不一。部分患者無癥狀。病變可發(fā)生于外陰任何部位，最常見于會(huì)陰、陰蒂周圍及小陰唇，可累及肛周、尿道周圍。病灶可表現(xiàn)為表皮隆起的丘疹、斑點(diǎn)、斑塊或乳頭狀贅疣，單個(gè)或多個(gè)，融合或分散，呈灰白、粉紅色、黑色素沉著，或者紅白相間的片狀，嚴(yán)重者可呈彌漫狀覆蓋整個(gè)會(huì)陰。通常，多中心病灶更常見于較年輕婦女（<40歲者）；絕經(jīng)后婦女多為單發(fā)病灶。

三、診斷要點(diǎn)：確診需根據(jù)病理學(xué)檢查。對(duì)任何可疑病灶應(yīng)作多點(diǎn)活組織病理檢查。為排除浸潤癌，取材時(shí)應(yīng)根據(jù)病灶情況決定取材深度。為了提高活檢陽性率，可采用局部涂抹3%—5%醋酸或1%甲苯胺藍(lán)，陰道鏡下觀察外陰、會(huì)陰及肛周皮膚組織的血管情況，在血管不典型處取材。有條件者，應(yīng)行陰道內(nèi)HPV檢測協(xié)助診斷。

四、治療方案：治療的目的在于消除病灶，緩解臨床癥狀，預(yù)防VIN向惡性轉(zhuǎn)化。

1、局部藥物治療：可采用抗病毒、化療、免疫治療藥物外陰病灶涂抹。

① 1%西多福韋：廣譜抗DNA病毒藥物；

② 5%咪喹莫特；

③ 5%5—氟尿嘧啶軟膏；

④ 干擾素凝膠等。

2、物理治療：物理治療對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，排除浸潤癌。浸潤癌高危者與潰瘍者禁用。目前臨床應(yīng)用的物理治療主要有激光汽化、激光切除、冷凍、電灼以及光動(dòng)力學(xué)治療。治療后能保留外陰外觀，尤其適用于小陰唇或陰蒂的病灶，多用于年輕患者病灶廣泛時(shí)的輔助治療。

3、手術(shù)治療：手術(shù)目的在于將病灶完全切除并對(duì)病灶進(jìn)行徹底的病理學(xué)評(píng)定。術(shù)式包括：

① 局部擴(kuò)大切除：適用于病灶局限者。

② 外陰皮膚切除：適用于年輕患者。

③ 單純外陰切除：適用于治療老年、廣泛性VIN病變患者，切除范圍包括外陰皮膚及部分皮下組織，與根治性手術(shù)的區(qū)別在于其不需要切除會(huì)陰筋膜。

綜上所述，VIN的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化：

① 普通型VIN與HPV感染有關(guān)，70%—93%的普通型VIN中可檢測到HPV。因此，普通型VIN治療中應(yīng)注意HPV感染的檢測、治療、隨診。

② 分化型VIN不伴有HPV感染，基本上檢測不到HPV。其臨床表現(xiàn)及預(yù)后與普通型VIN差異很大，其經(jīng)常同時(shí)合并外陰鱗癌。

③ 約35%的VIN患者同時(shí)有陰道和子宮頸病變，故所有VIN患者均應(yīng)行子宮頸刮片檢查，并仔細(xì)檢查陰道、子宮頸等。