一、發(fā)病特點：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”。
二、臨床表現(xiàn)：羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此早期診斷極其重要。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。
1、呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被診斷。
2、全身出血傾向：部分羊水栓塞患者經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。
3、多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時患者可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。
三、診斷要點：可發(fā)生于胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。部分患者血壓回升后，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。
四、治療方案：治療原則為羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。
（一）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。
（二）吸氧：應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。
（三）解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：
1、氨茶堿具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。
2、罌粟堿對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。
3、阿托品解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。
4、酚妥拉明解除肺血管痙攣。
（四）抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。
1、擴充血容量休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴充血容量。有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5mL，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補充新鮮血及平衡液。
2、糾正酸中毒首次可給5%碳酸氫鈉，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。
3、調(diào)整血管緊張度休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈滴注，可保證重要臟器血供。
（五）防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。
（六）預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。
（七）防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17mL時，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。
（八）及時正確使用抗生素：以預(yù)防感染。
（九）產(chǎn)科處理：及時的產(chǎn)科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認(rèn)為加強宮縮，可促使貯留在子宮壁內(nèi)的羊水進入母血循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。
第二節(jié) 羊水栓塞