第五節(jié)　妊娠合并感染性疾病

一、妊娠合并TORCH綜合征

（一）發(fā)病特點(diǎn)：TORCH是指可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引起圍產(chǎn)兒畸形的病原體，它是一組病原微生物的英文名稱縮寫，其中T(Toxopasma)是，R(Rubella.Virus)是風(fēng)疹病毒，C(Cytomegalo.Virus)是，H(Herpes.Virus)等于單純皰疹I(lǐng)/II型。弓形蟲、風(fēng)疹病毒(RV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)及單純皰疹病毒(HSV)，梅毒構(gòu)成了一組不同來源的病原體，簡(jiǎn)稱TORCH，是引起胎兒宮內(nèi)感染及新生兒出生缺陷的重要原因之一。妊娠期婦女感染TORCH后，病原體可經(jīng)胎盤循環(huán)引起母兒間垂直傳播，此外，也可經(jīng)孕婦生殖道上行擴(kuò)散。

（二）臨床表現(xiàn)：感染是造成胎兒和新生兒發(fā)病及死亡的重要原因,病因可以是細(xì)菌、病毒、霉菌及原蟲等,感染可發(fā)生于宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或生后。宮內(nèi)感染后可引起、死胎或早產(chǎn),早期感染可致先天畸形、宮內(nèi)發(fā)育緩慢、智力低下,晚期感染可在生后急性發(fā)病.根據(jù)Overall等統(tǒng)計(jì),活產(chǎn)兒中合并病毒感染者約6～8%,細(xì)菌感染者約1～2%。孕婦因?yàn)閮?nèi)分泌轉(zhuǎn)變和免疫力降落易發(fā)生原發(fā)感染，既往感染的孕婦體內(nèi)潛在的病毒也輕易被激活而發(fā)生復(fù)發(fā)感染。孕婦發(fā)生病毒血癥時(shí)，病毒可通過胎盤或產(chǎn)道傳布感染胎兒，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等，以及引起新生兒多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官的侵害，造成不同水平的智力障礙等癥狀。特殊在懷孕初的三個(gè)月胚胎處于器官造成期，此時(shí)受病毒感染，可破壞細(xì)胞或抑制細(xì)胞的決裂和增值。器官構(gòu)成期當(dāng)前感染病毒，可損壞組織和器官構(gòu)造，并可形成連續(xù)感染，出生后持續(xù)排毒，能引起相應(yīng)的病變。固TORCH的感染影響者人口素質(zhì)，與優(yōu)生優(yōu)育有主要關(guān)聯(lián)。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、孕婦病史的了解及受感染孕婦的篩選：受感染的孕婦可有關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大史；接觸血和體液的醫(yī)務(wù)人員及保育員等感染CMV可能性大；有進(jìn)食生肉習(xí)慣或養(yǎng)貓、狗等寵物者易受弓形蟲感染；性生活紊亂則是HSV感染的高危因素。受感染孕婦的篩選目前認(rèn)為以血清特異性免疫抗體的測(cè)定較為準(zhǔn)確。

2、胎兒先天性感染證據(jù)的獲�。�對(duì)診斷為活動(dòng)性TORCH感染的孕婦，可通過前述方法獲取標(biāo)本，根據(jù)不同病原體的特點(diǎn)，選擇病原體分離培養(yǎng)、特異性抗原、抗體及基因檢測(cè)，進(jìn)行胎兒宮內(nèi)感染的診斷。

3、胎兒宮內(nèi)狀況及預(yù)后的評(píng)估：胎血或羊水中檢測(cè)出病原體或其特異性抗原、抗體或基因片估，只說明胎兒有宮內(nèi)感染，并不能提示哪些會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后遺癥。定期的超聲檢查及胎血非特異性指標(biāo)分析則可初步評(píng)估被感染胎兒的預(yù)后。研究表明，如胎兒超聲檢查有異常表現(xiàn)，如腦室擴(kuò)大、胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過少，顱內(nèi)鈣化、腦積水等，提示胎兒器官受累重，一般是終止妊娠的指標(biāo)。胎血非特異性指標(biāo)異常者，如總IgM升高、血小板減少、嗜酸性粒細(xì)胞血癥、肝酶升高等，胎兒預(yù)后多數(shù)較差。

（四）治療方案：

1、藥物治療：

（1）巨細(xì)胞病毒感染：近年來有報(bào)道研制CMV減毒活疫苗，但其臨床效果尚有待進(jìn)一步證實(shí)。孕婦應(yīng)盡量避免與CMV感染患者接觸，嬰兒室發(fā)現(xiàn)患者時(shí)應(yīng)予隔離，以防傳播。確診新生兒先天性CMV感染后，患兒與其母親均應(yīng)隔離。研究表明，約25%血清反應(yīng)陽(yáng)性的婦女，產(chǎn)后乳汁中可含有病毒，故CMV活動(dòng)性感染的孕婦不宜哺乳。目前對(duì)CMV感染尚無特殊療法�？捎酶蓴_素、轉(zhuǎn)移因子及病毒拮抗劑，如皰疹凈或阿糖胞苷，但尚無足夠的報(bào)道以評(píng)估這些藥物的療效。

（2）弓形蟲感染：妊娠期盡量避免與貓狗接觸，不要食用不熟的肉，以盡量避免弓形蟲的感染。非妊娠期弓形蟲病可用乙胺嘧啶治療，口服25～50mg/d，5～7天為一療程。每一療程結(jié)束后10天開始第二療程。亦可選用螺旋霉素，每次0.5～1.0g，每日4次，持續(xù)3周，停藥2周后開始第二療程。

（3）風(fēng)疹病毒感染：對(duì)先天性風(fēng)疹的治療目前尚無有效的方法，故早孕期確診孕婦患風(fēng)疹后應(yīng)勸告作治療性人工流產(chǎn)。

（4）單純皰疹病毒感染  生殖器皰疹可采用局部及全身治療。局部用藥主要有皰疹凈軟膏或5%阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)軟膏，它們能減少病毒排泄，緩解癥狀，加速愈合。全身用藥可采用阿昔洛韋5～7.5mg/kg靜脈注射，每8小時(shí)1次，連續(xù)一周，或阿糖胞苷2mg/kg，每8小時(shí)1次，連續(xù)一周，但妊娠期均不宜使用。

（5）梅毒：孕期首選青霉素，可預(yù)防傳播給胎兒力，且對(duì)胚胎期梅毒有治療作用，用法及用量與非孕期婦女相同。最好于妊娠初期及末期各進(jìn)行一個(gè)療程治療。先天梅毒兒亦可用青霉素治療。

2、分娩方式：無產(chǎn)科指征、產(chǎn)道病原體檢測(cè)陰性者，盡量爭(zhēng)取經(jīng)陰道分娩，凡產(chǎn)道病原體檢測(cè)陽(yáng)性者，經(jīng)產(chǎn)前積極治療無明顯好轉(zhuǎn)，可根據(jù)胎兒畸形嚴(yán)重程度必要時(shí)選擇剖宮產(chǎn)。

3、產(chǎn)后應(yīng)警惕母乳傳播，乳頭感染及巨細(xì)胞病毒感染者不宜哺乳。母嬰均應(yīng)定期復(fù)查減少母嬰傳播。

二、妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征

（一）發(fā)病特點(diǎn)：AIDS又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的性傳播疾病。 HIV感染引起T淋巴細(xì)胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多器官機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤，最終導(dǎo)致死亡。艾滋病病毒可通過胎盤血液循環(huán)造成宮內(nèi)感染，分娩過程中接觸的產(chǎn)道分泌物、血液及產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)亦可感染新生兒。

（二）臨床表現(xiàn)：本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與許多疾病相混淆。

1、本病急性期與傳染性單核細(xì)胞增多癥及其他感染性疾病如結(jié)核、結(jié)締組織疾病等表現(xiàn)極其相似，應(yīng)予以鑒別。

2、其淋巴結(jié)腫大與血液系統(tǒng)疾病相似，特別要注意與良性性病性淋巴結(jié)病綜合征相鑒別。后者淋巴結(jié)活檢為良性反應(yīng)性濾泡增生，血清學(xué)檢查提示多種病毒感染。

3、本病的免疫缺陷改變須與先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病相鑒別。

（三）診斷要點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室檢查HIV感染的確診必須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行HIV：抗體檢測(cè)，HIV抗體陽(yáng)性方可確診為急性HIV感染。無任何臨床表現(xiàn)，HIV抗體陽(yáng)性，CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)正常，CD4/CD8值>1，血清p24抗原陰性應(yīng)診斷為無癥狀HIV感染。診斷艾滋病除具有流行病史、臨床表現(xiàn)外，應(yīng)有抗HIV抗體檢測(cè)陽(yáng)性，CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)<200/mm3或200～500／mm3、CD4／CD8<1，血清p24抗原陽(yáng)性，周圍血WBC，Hb下降，血β2微球蛋白水平升高。AIDS合并機(jī)會(huì)性感染病原學(xué)或腫瘤病理依據(jù)，均可協(xié)助診斷。

（四）治療方案：妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征治療原則為恢復(fù)免疫功能、抗病毒治療及治療機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性腫瘤。輸血和營(yíng)養(yǎng)支持療法，補(bǔ)充維生素。抗病毒藥物等使用，在治療過程要注意各種事項(xiàng)。

1、艾滋病患者和HIV抗體陽(yáng)性者均不宜妊娠，一旦妊娠應(yīng)早期終止;如繼續(xù)妊娠，應(yīng)告知胎兒的危險(xiǎn)性。

2、支持及對(duì)應(yīng)治療：包括輸血和營(yíng)養(yǎng)支持療法，補(bǔ)充維生素特別是B12葉酸，乙酸甲地孕酮能刺激患者食欲妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征的治療可用于進(jìn)行性消瘦者。

3、抗病毒藥物：常用的有如下三種。

(1)苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRT1)：奇多夫定產(chǎn)前：500mg/d，口服，從14～34周到分娩；產(chǎn)時(shí)：首次2mg/kg，靜脈注射;以后lmg/(kg·h)直至分娩；產(chǎn)后：2mg/kg，每6小時(shí)1次，靜脈注射，直至產(chǎn)后6周�？诜�;司坦夫定40mg，每日3次，口服;扎西他濱0.75 mg，每日3次，口服。

(2)白酶抑制劑(P1)：茚地那韋800 mg，每日3次，口服;尼非那韋750mg，每且3次，口服;利托那韋600mg，每日2次，口服。

(3)核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(N-NRT1)：臺(tái)拉維定400 mg，每日3次，口服;奈韋拉平200 mg，妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征的治療每日1次，口服，2周后改為400mg，每日1次，口服。

（4）聯(lián)合應(yīng)用可增加療效：2種NRTI+1種PI;2種NRTI+l種N-NRTI。

4、免瘦調(diào)節(jié)藥物：干擾素α、1L-2、中藥香菇糖片等。

5、分娩方式：剖宮產(chǎn)是否能減少分娩過程中HIV的傳播尚有爭(zhēng)議。盡可能縮短破膜距分娩的時(shí)間;盡量避免使胎兒暴露于血液和體液危險(xiǎn)增加的操作，如胎兒頭皮電極、胎兒頭皮pH測(cè)定。注意分娩時(shí)新生兒眼和臉的保護(hù)。

6、產(chǎn)后新生兒8～12h開始服用ZDV，2mg／次，q6h，持續(xù)6周，保護(hù)率可達(dá)67.5％。禁忌母乳喂養(yǎng)。