第四節(jié)　妊娠合并泌尿道結(jié)石

一、發(fā)病特點(diǎn)：妊娠合并尿石癥臨床較為少見(jiàn)。如處理不當(dāng)，可危及母嬰安全。泌尿系統(tǒng)結(jié)石病不論結(jié)石位于腎炎腎盂、輸尿管或膀胱，對(duì)妊娠的影響均在于是否并存尿路感染及有無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害。尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于生育期年齡。妊娠期泌尿道結(jié)石的發(fā)生率0.03%～0.3%。

二、臨床表現(xiàn):尿石的癥狀取決于結(jié)石的大小、形狀、所在部位和有無(wú)感染以及阻塞的程度等。

1、無(wú)癥狀：表面光滑的結(jié)石或固定在腎盂或下腎盞內(nèi)不移動(dòng)而又無(wú)感染的結(jié)石可以不引起癥狀。

2、疼痛：腎石移動(dòng)時(shí)可引起腰痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作性質(zhì)為隱痛鈍痛、脹痛或絞痛。由于活動(dòng)使結(jié)石移動(dòng)而嵌頓于輸尿管時(shí)，可使疼痛沿輸尿管部位向膀胱、外生殖器大腿內(nèi)側(cè)等處放射。

3、血尿：為尿石癥的常見(jiàn)癥狀。由于結(jié)石移動(dòng)損傷腎盂和輸尿管引起血尿，大多數(shù)病人有肉眼或顯微鏡下血尿，但有部分患者無(wú)血尿。

4、尿路感染癥狀：尿石并發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛以及膿尿等。在急性感染時(shí)可有體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。

5、體征：在腎絞痛發(fā)作時(shí)深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛而使捫診難以進(jìn)行。在結(jié)石患側(cè)可有肌肉痙攣和保護(hù)性肌緊張輕叩腎區(qū)可引起疼痛和壓痛。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，如腰痛或腎絞痛、血尿和排出結(jié)石時(shí)診斷并不困難。但還須明確結(jié)石的部位、大小數(shù)目和兩側(cè)腎臟功能情況，有無(wú)并發(fā)感染，盡可能探討造成結(jié)石的病因，故尚須結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查綜合判斷。超聲檢查 尿石直徑達(dá)到0.5cm以上時(shí)，高分辨力的超聲診斷儀能在泌尿道內(nèi)或腎臟內(nèi)見(jiàn)到濃密的強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，此為結(jié)石存在的特征。

四、治療方案：妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，根據(jù)妊娠期限及有無(wú)感染而異。妊娠合并尿結(jié)石應(yīng)首先考慮采取保守治療。黃體酮和阿托品具有解除輸尿管平滑肌痙攣的作用，可舒張子宮平滑肌，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，可作為治療妊娠合并腎絞痛的一線用藥。常用的排石藥物在妊娠期多禁忌使用，中藥排石也有瀉下作用，易導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)，對(duì)孕婦禁用。一般保守治療失敗再考慮用外科手段治療，輸尿管結(jié)石引起頑固性腎絞痛的患者，可先考慮輸尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，緩解癥狀。逆行輸尿管插管方法相對(duì)簡(jiǎn)單，易于開(kāi)展，無(wú)需麻醉，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。單純輸尿管插管沒(méi)有處理結(jié)石，距離預(yù)產(chǎn)期較遠(yuǎn)的患者，可以定期更換支架管，等到妊娠結(jié)束再處理尿路結(jié)石。輸尿管鏡下碎石對(duì)妊娠期頑固性腎絞痛患者也有效，但其要在麻醉下施行，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡下取石術(shù)并未因孕婦生理解剖的改變而加大難度，而且結(jié)石處理相對(duì)徹底。輸尿管鏡碎石術(shù)僅局限在輸尿管內(nèi)，且孕期輸尿管相對(duì)寬大，手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)孕婦和胎兒的影響都很小。