第三節(jié)　產(chǎn)道異常

一、骨產(chǎn)道異常

（一）發(fā)病特點：骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱為狹窄骨盆。 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見，軟產(chǎn)道異常導致難產(chǎn)少見。狹窄骨盆有以下幾類：

1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆

2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆

3．骨盆三個平面均狹窄：見于均小骨盆

（二）臨床表現(xiàn)：

1、骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)：

（1）胎先露及胎方位異常：初產(chǎn)婦多呈尖腹，經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹。狹窄骨盆孕產(chǎn)婦臀先露、肩先露等異常胎位發(fā)生率明顯高于正常骨盆者，約為后者的3倍以上。即使是頭先露，常見初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)，胎頭遲遲不入盆。檢查胎頭跨恥征陽性；產(chǎn)程早期胎頭常呈不均傾位或仰伸位入盆。

（2）產(chǎn)程進展異常：因骨盆入口平面狹窄而致相對頭盆不稱時，常見潛伏期及活躍期早期產(chǎn)程延長。經(jīng)充分試產(chǎn)，一旦胎頭銜接則后期產(chǎn)程進展相對順利。絕對性頭盆不稱時，常導致宮縮乏力及產(chǎn)程停滯。

（3）其他：胎膜早破及臍帶脫垂等分娩期發(fā)病率增高。偶有狹窄骨盆伴有宮縮過強者，出現(xiàn)病理性縮復環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。若未及時處理則可發(fā)生子宮破裂。

2、中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)：

（1）胎方位異常：易枕后位銜接。

（2）產(chǎn)程進展異常：胎頭多于宮口近開全時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因此持續(xù)性枕后（橫）位可使減速期及第二產(chǎn)程延長，尤其多導致第二產(chǎn)程延長及胎頭下降延緩及停滯。

（3）其他：中骨盆狹窄易致繼發(fā)性宮縮乏力，使胎頭滯留產(chǎn)道過久，壓迫尿道與直腸，易發(fā)生產(chǎn)時、產(chǎn)后排尿困難，嚴重者可致尿瘺或糞瘺。

3、骨盆出口狹窄的臨床表現(xiàn)：常與中骨盆狹窄并存，若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程進展順利，而胎頭達盆底后受阻，導致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口。

（三）診斷要點：狹窄骨盆除X線檢查能夠精確測量外，至今尚無其他精確的臨床檢查方法。但X線檢查對母兒雙方均不利，現(xiàn)已棄用。骨產(chǎn)道異常并非決定分娩方式的唯一指標，尚需參考產(chǎn)力、胎位、胎兒大小等因素綜合考慮，但準確評估骨產(chǎn)道是否異常，仍是決定分娩方式的重要前提 。

1、、史注意有無佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨外傷史，經(jīng)產(chǎn)婦尚須了解既往有無難產(chǎn)史、新生兒體重及出生后情況等。

2、產(chǎn)前骨盆測量入口徑線小，或初產(chǎn)婦接近預(yù)產(chǎn)期而兒頭不入盆者，應(yīng)作以下檢查：①測量骶恥內(nèi)徑(即骨盆對角徑)，應(yīng)在妊娠36周以前測定(正常12.5cm)。②估計胎兒大小。③注意產(chǎn)婦有無懸垂腹、兒頭有無騎跨現(xiàn)象。

3、中骨盆狹窄。直腸指診檢查坐骨棘(正常僅可觸及或不突出)、坐骨切跡寬度(骶棘韌帶，正常＞2橫指即3cm)、骨盆壁內(nèi)聚情況、骶骨形態(tài)(正常有中等彎度)及骶尾關(guān)節(jié)情況(正�？缮曰顒�)。

4、骨盆出口徑小者，查恥骨弓角度(正常為85°)。用手拳于兩坐骨結(jié)節(jié)之間，向上推入，正常者能通過。

5、疑傾斜骨盆者，查：①雙側(cè)外斜徑，正常相差＜lcm。②孕婦站立觀察菱形，正常兩個側(cè)角對稱。③孕婦平臥，兩腿伸直，觀察兩側(cè)髂前上棘是否對稱。

6、超聲探查測量兒頭徑線及骨盆內(nèi)線。

7、要時做X線骨盆測量，了解骨盆形態(tài)，測量內(nèi)徑；頭位時測量頭盆比例。

（四）治療方案：

1、骨盆各徑線明顯縮小，或有明顯畸形及頭盆不稱者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2、骨盆入口輕度狹小者可試產(chǎn)。規(guī)律宮縮開始后觀察6～8h，如產(chǎn)程順利、母嬰情況良好，可經(jīng)陰道分娩，否則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3、中骨盆狹窄多在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)。如宮縮好、宮口迅速開大，但胎頭始終停留在坐骨棘水平以上，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4、出口橫徑＜8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm時，不宜試產(chǎn)，即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5、下列情況不予試產(chǎn)。①35歲以上初產(chǎn)婦。②頭盆顯著不稱或胎位不正。③以往有死產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或曾試產(chǎn)失敗者。④切盼有子女或胎兒較大者。⑤有其他并發(fā)癥須縮短產(chǎn)程者。

6、試產(chǎn)時注意事項有：①必須取得家屬及產(chǎn)婦同意，并說明可以發(fā)生的后果。②密切觀察產(chǎn)程進展，注意宮縮與兒頭下降、宮口擴張是否一致；如宮縮規(guī)律而胎頭無下降趨勢、或胎心有變化，或子宮出現(xiàn)壓痛，則停止試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。

二、軟產(chǎn)道異常

（一）發(fā)病特點：軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產(chǎn)道本身的病變可引起難產(chǎn)，生殖道其他部分及其周圍病變也可影響軟產(chǎn)道使分娩發(fā)生困難，但以前者較常見。軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)遠比骨產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，因而易被忽略，造成漏診。故應(yīng)于妊娠早期常規(guī)行陰道檢查，以了解生殖道及盆腔有無異常。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、子宮頸部異常：

（1）高齡初產(chǎn)婦，頸管堅韌，彈性差，宮頸擴張緩慢，易水腫，致使產(chǎn)程延長。

（2）宮頸電熨、錐形切除、部分截除成形術(shù)后，瘢痕形成。此類病史明確。產(chǎn)程若有停滯，行陰道檢查可辨明原因。

2、生殖器腫瘤：

（1）子宮頸癌：孕期多有白帶增多和不規(guī)則流血。若孕期未發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中可有出血或?qū)m頸擴張緩慢等；若用窺器檢查不難辨識。

（2）子宮肌瘤：一般子宮肌瘤合并妊娠，分娩方式應(yīng)根據(jù)胎頭與肌瘤的位置作出判斷，如肌瘤在盆腔上方，胎頭已入盆，如宮縮好，產(chǎn)程正常進展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，胎頭浮動，則陰道分娩有一定困難應(yīng)行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時一般不做肌瘤摘除術(shù)。

（3）卵巢腫瘤：若占據(jù)小骨盆腔之一部分，可發(fā)生產(chǎn)道梗阻。若腫瘤在腹腔，可捫及宮體外包塊，若無扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥多無感覺。但分娩中有誘發(fā)腫瘤破裂者，癥狀酷似子宮破裂。

（4）陰道壁囊腫或腫瘤：肛診和陰道檢查多能發(fā)現(xiàn)異常，明確診斷。

3、產(chǎn)道畸形：

（1）陰道縱隔、橫隔、雙陰道、雙子宮等，因灼傷、手術(shù)、炎癥所致的陰道瘢痕性狹窄。

（2）殘角子宮妊娠，多須輔助檢查方可明確診斷，如B型超聲波檢查或X線攝影等。

（3）雙角子宮經(jīng)過Strassmann矯形手術(shù)后妊娠者。

4、會陰堅韌、外陰部水腫、靜脈瘤等。

（三）診斷要點：根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、B超等檢查。

1、宮頸口擴張程度、厚度、軟硬度(以宮縮高峰對比為準)，宮頸有無水腫及水腫部位、程度，宮頸與胎頭間在宮縮高峰時是否有空隙。這些對難產(chǎn)的種類、性質(zhì)和程度的判斷都很有幫助。

2、查清胎方位：其中矢狀縫的走向與前后囟門的位置最重要。應(yīng)特別注意在胎頭嚴重水腫時及顱骨重疊明顯時有前囟、后囟被誤認和矢狀縫摸不清楚的可能。在第二產(chǎn)程，手術(shù)助產(chǎn)之前的陰道檢查中常以捫清耳廓方向來協(xié)助判斷胎方位查得是否準確。

3、明確先露高低：這對于診斷難產(chǎn)(包括判斷胎先露能否通過骨產(chǎn)道)和決定處理方式(陰道助產(chǎn)還是剖宮產(chǎn))都極為重要，不容明顯誤差，故應(yīng)對那些嚴重胎頭水腫者在檢查時特別注意以顱骨的最低點為胎先露高低的標準，有時還需要以另一手在產(chǎn)婦腹部(恥骨聯(lián)合上)配合檢查胎頭雙頂徑是否確已通過骨盆入口平面，特別對那些胎頭變形嚴重者，有時胎頭最低點甚至已經(jīng)撥露。然而雙頂徑還卡在骨盆入口之上。

（四）治療方案：

1、外陰異常：

（1）會陰堅韌或瘢痕，應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。

（2）會陰水腫，用50％硫酸鎂連續(xù)濕熱敷(多用于產(chǎn)前產(chǎn)后)。消毒下刺破皮膚放液(多用于產(chǎn)前或產(chǎn)時)；或作會陰側(cè)切(僅用于產(chǎn)時)。

2、陰道異常：

（1）陰道瘢痕縮窄  縮窄位置低者，可在分娩時行單側(cè)或雙側(cè)會陰側(cè)切。位置高或瘢痕面積大者，應(yīng)作剖宮產(chǎn)。

（2）先天性陰道隔  陰道縱隔可臨產(chǎn)后剪斷。橫膈位置低而薄者可臨產(chǎn)后行“X”形切開，膈厚且高者，應(yīng)作剖宮產(chǎn)。

（3）陰道腫瘤或囊腫  如在早、中、孕時發(fā)現(xiàn)，估計產(chǎn)時可阻礙胎頭下降者，應(yīng)行腫瘤切除。如在孕晚期或產(chǎn)時始發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)，隨即作腫塊切除，切除的腫塊送冰凍切片病檢，以決定是否須進一步治療。

3、子宮異常：

（1）子宮頸堅韌或瘢痕  臨產(chǎn)后觀察宮頸不擴張者、行剖宮產(chǎn)。

（2）子宮頸水腫  產(chǎn)程中宮頸水腫而擴張緩慢者，可行1％奴佛卡因10ml宮頸封閉，觀察1～2h仍未好轉(zhuǎn)者，則作剖宮產(chǎn)。