一、發(fā)病特點：產(chǎn)褥感染是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性應(yīng)化。發(fā)病率為1%～7.2%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)褥病率是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38℃。可見產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的含義不同。雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。
二、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛和異常惡露是最主要的臨床表現(xiàn)。由于機體抵抗力不同、炎癥反應(yīng)的程度、范圍和部位的不同，臨床表現(xiàn)有所不同。根據(jù)感染發(fā)生的部位將產(chǎn)褥感染分為以下幾種類型：
1、急性外陰、陰道、宮頸炎：常由于分娩時會陰損傷或手術(shù)產(chǎn)、孕前有外陰陰道炎者而誘發(fā)，表現(xiàn)為局部灼熱、墜痛、腫脹，炎性分泌物刺激尿道可出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急。會陰切口或裂傷處縫線嵌入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染者其黏膜充血水腫、潰瘍、化膿，日久可致陰道粘連甚至閉鎖。如陰道前壁黏膜受壓嚴重過久伴有感染，可使組織大片壞死脫落，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。病變局限者，一般體溫不超過38℃，病情發(fā)展可向上或?qū)m旁組織，導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織炎。
2、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口感染：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口的感染多發(fā)生于術(shù)后3～5天，局部紅腫、觸痛、組織侵入有明顯硬結(jié)，并有渾濁液體滲出，伴有脂肪液化者其滲出液可呈黃色浮油狀，嚴重患者組織壞死、切口部分或全層裂開，伴有體溫明顯升高，超過38℃。
3、急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：為產(chǎn)褥感染最常見的類型，由病原體經(jīng)胎盤剝離面侵犯至蛻膜所致者為子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層者為子宮肌炎，兩者�；ハ喟殡S。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后3～4天開始出現(xiàn)低熱、下腹疼痛及壓痛、惡露增多且有異味，如早期不能控制，病情加重出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率加快、白細胞及中性粒細胞增高，有時因下腹部壓痛不明顯及惡露不一定多而容易誤診。當(dāng)炎癥波及子宮肌壁時，惡露反而減少，異味亦明顯減輕，容易誤認為病情好轉(zhuǎn)。感染逐漸發(fā)展可于肌壁間形成多發(fā)性小膿腫，B超顯示子宮增大復(fù)舊不良、肌層回聲不均并可見小液性暗區(qū)，邊界不清。如繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致敗血癥甚至死亡。
4、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎：多繼發(fā)于子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸深度裂傷，病原體通過淋巴道或血行侵及宮旁組織，并延及輸卵管及其系膜。臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)或雙側(cè)下腹持續(xù)性劇痛，婦檢或肛查可觸及宮旁組織增厚或有邊界不清的實質(zhì)性包塊，壓痛明顯，常常伴有寒戰(zhàn)和高熱。炎癥可在子宮直腸窩積聚形成盆腔膿腫，如膿腫破潰則向上播散至腹腔。如侵及整個盆腔，使整個盆腔增厚呈巨大包塊狀，不能辨別其內(nèi)各器官，整個盆腔似乎被凍結(jié)，稱為“冰凍骨盆”。
5、急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎：炎癥擴散至子宮漿膜層，形成盆腔腹膜炎，繼續(xù)發(fā)展為彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹、下腹劇痛，體檢時下腹明顯壓痛、反跳痛。產(chǎn)婦因產(chǎn)后腹壁松弛，腹肌緊張多不明顯。腹膜炎性滲出及纖維素沉積可引起腸粘連，常在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，刺激腸管和膀胱導(dǎo)致腹瀉、里急后重及排尿異常。如病情不能徹底控制可發(fā)展為慢性盆腔炎。
6、血栓性靜脈炎：細菌分泌肝素酶分解肝素導(dǎo)致高凝狀態(tài)，加之炎癥造成的血流淤滯靜脈脈壁損傷，尤其是厭氧菌和類桿菌造成的感染極易導(dǎo)致兩類血栓性靜脈炎。研究顯示妊娠期抗凝蛋白缺陷與靜脈血栓栓塞的形成密切相關(guān)，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的缺陷為其因素之一。常見的發(fā)生部位有盆腔、下肢和顱內(nèi)等。
（1）盆腔血栓性靜脈炎常累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，多為單側(cè)，多發(fā)生在產(chǎn)后1～2周，與產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)和產(chǎn)后臥床過久有關(guān)。臨床表現(xiàn)為繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，且反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周，診斷有一定的困難。
（2）下肢血栓性靜脈炎病變多位于一側(cè)股靜脈和腘靜脈及大隱靜脈，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀包塊，血液循環(huán)受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱為股白腫。可通過彩色多普勒超聲血流顯像檢測出。
（3）顱內(nèi)血栓性靜脈炎預(yù)計每10萬例分娩中，發(fā)生中風(fēng)的危險性為13.1人次，發(fā)生顱內(nèi)靜脈血栓的危險性為11.6人次，其密切相關(guān)因素為：剖宮產(chǎn)，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，妊高征。MRI和經(jīng)顱彩色多普勒有助于診斷。
7、膿毒血癥及敗血癥：病情加劇細菌進入血液循環(huán)引起膿毒血癥、敗血癥，尤其是當(dāng)感染血栓脫落時可致肺、腦、腎膿腫或栓塞死亡。
三、診斷要點：凡是產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、局部紅腫、壓痛、惡露異常者，應(yīng)考慮產(chǎn)褥感染的存在。并詳細詢問病史，認真進行全身及局部體檢注意有無引起感染的誘因，排除可致產(chǎn)褥病率的其他因素或切口感染等。
（1）查血尿常規(guī)、CRP、ESR則有助于早期診斷。急性期取分泌物做鑒定病原體種類對確診和治療極其重要，可在消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管取宮腔分泌物，為保證標本的可靠性，需在拭子外面加一套管。另外還可經(jīng)陰道后穹隆穿刺取直腸子宮陷凹分泌物或膿液。
（2）通過仔細全面體檢，雙合診及三合診，可觸及增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，診斷不難。必要時可進行B超、彩色多普勒、CT、MRI等對其炎性包塊、膿腫進行定性定位檢測。近年來非介入性檢查如多普勒彩色超聲、CT及磁共振成像，已逐漸取代了靜脈造影，并已廣泛應(yīng)用。
四、治療方案：應(yīng)積極處理，切勿耽擱時機，否則病情加劇隨時可致患者中毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。治療原則是抗感染，輔以整體護理、局部病灶處理、手術(shù)或中藥等治療。
1、一般治療：半臥位以利膿液流于陶氏腔，使之局限化。進食高蛋白、易消化的食物，多飲水，補充維生素、糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂。發(fā)熱者以物理退熱方法為主，高熱者酌情給予50～100mg雙氯滅痛栓塞肛門退熱，一般不使用安替比林退熱，以免體溫不升。重癥患者應(yīng)少量多次輸新鮮血或血漿、白蛋白，以提高機體免疫力。
2、藥物治療：
（1）抗感染治療：首選廣譜高效抗生素，如青霉素、氨芐青霉素、頭孢類或喹喏酮類抗生素等，必要時進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，應(yīng)用相應(yīng)的有效抗生素。近年來由青霉素派生合成的廣譜抗生素羥氨芐青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，其效率顯著高于普通的青霉素。同時應(yīng)注意需氧菌與厭氧菌以及耐藥菌株的問題，可采用甲硝唑、替硝唑抗厭氧菌治療。對于青霉素過敏者，可采用克林霉素，克林霉素對厭氧菌亦有較好的抗菌作用。病情危重者可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，以提高機體的應(yīng)急能力。
（2）血栓性靜脈炎的治療：以往發(fā)生過血栓栓塞性疾病的婦女，妊娠過程中靜脈血栓的發(fā)生率為4%～15%。因此，對既往有血栓栓塞史，特別是有易栓傾向的婦女（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷），整個孕期應(yīng)給予肝素預(yù)防治療，并監(jiān)測APTT。產(chǎn)后在抗感染同時，加用肝素，維持4～7日。亦可加用活血化瘀中藥以及溶栓類藥物。如化膿性血栓不斷擴散，可結(jié)扎卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈，或切開病灶靜脈直接取出栓子，嚴密觀察血栓的發(fā)展變化，防止肺栓塞的發(fā)生，妊娠期及產(chǎn)褥期合并靜脈血栓，經(jīng)過正確診斷并積極治療，通常預(yù)后較好。
（3）尿激酶：尿激酶為近年治療血栓栓塞的有效藥物，它可直接催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，降解已形成的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。溶栓治療強調(diào)盡量早期進行，因為新鮮血栓較易溶解，同時可減輕組織的不可逆性缺血性損害。由于各種溶栓藥物均有引起出血的危險，因此孕期溶栓應(yīng)謹慎，在溶栓治療的24小時內(nèi)應(yīng)避免其他創(chuàng)傷性操作或手術(shù)。溶栓同時給予抗凝治療，可以有效地預(yù)防血管再度閉塞的發(fā)生。對有抗凝禁忌的患者，或有下肢血栓廣泛形成，出現(xiàn)肺栓塞的危險時，可采用手術(shù)取栓。
3、手術(shù)治療：
（1）局部病灶的處理：有宮腔殘留者應(yīng)予以清宮，對外陰或腹壁切口感染者可采用物理治療，如紅外線或超短波局部照射，有膿腫者應(yīng)切開引流，盆膿腫者行陰道后穹隆穿刺或切開引流。并取分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗。
（2）嚴重的子宮感染：經(jīng)積極的抗感染治療無效，病情繼續(xù)擴展惡化者，尤其是出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥者，應(yīng)果斷及時地行子宮全切術(shù)或子宮次全切除術(shù)，以清除感染源，拯救患者的生命，切不可為保留子宮而貽誤時機。
第二節(jié) 產(chǎn)褥感染