第一節(jié)　流產(chǎn)

一、發(fā)病特點(diǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，本節(jié)內(nèi)容僅限于自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)病率占全部妊娠的15%左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。還有兩種特別流產(chǎn)類型：稽留流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。

二、臨床表現(xiàn)：流產(chǎn)的主要癥狀是孕婦孕期陰道流血和腹痛。根據(jù)臨床發(fā)展過程不同，臨床可以分為7種類型。

1、先兆流產(chǎn)：是指妊娠物尚留宮腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀，可持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關(guān)，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。

2、難免流產(chǎn)：是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過程，陰道出血時(shí)間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。

3、不全流產(chǎn)：流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個(gè)胎盤仍留置在宮腔內(nèi)，稱為不全流產(chǎn)。妊娠8周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤成分多能同時(shí)排出;妊娠8～12周時(shí)，胎盤結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時(shí)間較長，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，不斷有血性物外溢，有時(shí)可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。

4、完全流產(chǎn)：經(jīng)過先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過程，胎兒胎盤組織短時(shí)間內(nèi)完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

5、過期流產(chǎn)：又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2個(gè)月以上未自然排出的流產(chǎn)。過期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關(guān);另外，與先兆流產(chǎn)過于積極保胎也有一定關(guān)系，有時(shí)胚胎實(shí)際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。

6、習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2次或2次以上者稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1%，占自然流產(chǎn)數(shù)的15%。近年來，對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個(gè)方面，一是對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機(jī)制和免疫防治的研究，二是對(duì)宮頸功能不全的診斷和治療。

7、感染性流產(chǎn)：是指流產(chǎn)合并生殖系統(tǒng)感染。各種類型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和非法墮胎為常見。

三、診斷要點(diǎn)：診斷流產(chǎn)一般并不困難。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，僅少數(shù)需進(jìn)行輔助檢查。確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型，決定處理方法。

（1）B型超聲顯像：對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心反射及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B型超聲檢查加以確定。

（2）妊娠試驗(yàn)：用免疫學(xué)方法，近年臨床多用試紙法，對(duì)診斷妊娠有意義。為進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，多選用放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，進(jìn)行HCG的定量測定。

四、治療方案：根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理方法。

1、先兆流產(chǎn)：應(yīng)臥床休息，禁忌性生活，陰道檢查操作應(yīng)輕柔，必要時(shí)給以對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。黃體酮每日肌注，對(duì)黃體功能不足的患者，具有保胎效果。其次，維生素E及小劑量甲狀腺粉（適用于甲狀腺功能低下患者）也可應(yīng)用。此外，對(duì)先兆流產(chǎn)患者的心理治療也很重要，要使其情緒安定，增強(qiáng)信心。經(jīng)治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，提示可能胚胎發(fā)育異常，進(jìn)行B型超聲檢查及β-HCG測定，決定胚胎狀況，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。

2、難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)行負(fù)壓吸宮術(shù)，對(duì)妊娠產(chǎn)物進(jìn)行認(rèn)真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，因子宮較大，吸宮或刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于1%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全，必要時(shí)刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。

3、不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多有休克者應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。

4、完全流產(chǎn)：如無感染征象，一般不需特殊處理。

5、稽留流產(chǎn)：處理較困難。因胎盤組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。稽留時(shí)間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊收縮試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）等，并作好輸血準(zhǔn)備。子宮小于12孕周者�？尚泄螌m術(shù)，術(shù)時(shí)注射宮縮劑以減少出血，若胎盤機(jī)化并與宮壁粘連較緊，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止穿孔，一次不能刮凈，可于5～7日后再次刮宮。子宮大于12孕周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或依沙吖啶等進(jìn)行引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

6、習(xí)慣性流產(chǎn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢查，包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定及其丈夫的精液檢查，女方尚需進(jìn)行生殖道的詳細(xì)檢查，包括有無子宮肌瘤、宮腔粘連，并作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查，以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口松弛等。查出原因，若能糾正者，應(yīng)于懷孕前治療。

7、流產(chǎn)感染：流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染。治療原則應(yīng)積極控制感染，若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。