第七節(jié)　妊娠合并泌尿系統(tǒng)疾病

一、妊娠合并泌尿系統(tǒng)感染

（一）發(fā)病特點(diǎn)：泌尿系感染是妊娠常見的一種合并癥，可造成早產(chǎn)、敗血癥，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭。發(fā)病率約占孕婦的7％。其中以急性腎盂腎炎最常見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、無癥狀菌尿癥：當(dāng)細(xì)菌在泌尿系統(tǒng)持續(xù)性滋生、繁殖，臨床卻無泌尿系感染癥狀者稱無癥狀菌尿癥。只有行產(chǎn)前檢查、尿培養(yǎng)才能篩查出。其確診要基于清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌計數(shù)，桿菌細(xì)菌數(shù)≥l05／ml及球菌細(xì)菌數(shù)≥200／ml有診斷意義。若低于上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重復(fù)檢測。

2、急性膀胱炎：可由無癥狀菌尿癥發(fā)展而來。表現(xiàn)為膀胱刺激征（尿頻、尿急及尿痛），尤以排尿終了時明顯。下腹部不適，偶有血尿。多數(shù)不伴有明顯的全身癥狀。清潔中段尿白細(xì)胞增多，亦可有紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)細(xì)菌超過正常值。培養(yǎng)陰性者應(yīng)行衣原體檢查，它也是引起泌尿生殖道感染的常見病原體。

3、腎盂腎炎：分為急性與慢性兩種。急性腎盂腎炎是妊娠期最常見的泌尿系統(tǒng)合并癥。起病急驟，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)40℃以上，也可低熱。伴頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐等全身癥狀和腰痛及尿頻、尿急、尿痛、排尿未盡感等膀胱刺激征。排尿時常有下腹疼痛，肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第2肋骨交叉處）有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性。血自細(xì)胞增多，尿沉渣見成堆的白細(xì)胞或膿細(xì)胞。尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性，多為大腸桿菌。血培養(yǎng)可能陽性。若僅有高熱而無泌尿系統(tǒng)癥狀，需與各種發(fā)熱疾病相鑒別。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

（四）治療方案：

1、血壓正常，腎功能正�；蜉p度腎功不全者，一般可以耐受妊娠。伴高血壓及中、重度腎功能不全的婦女，妊娠后母兒預(yù)后不容樂觀，應(yīng)避免妊娠。妊娠的患者均按高危妊娠處理，縮短產(chǎn)前檢查的問隔時間。同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同。對母兒雙方進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)應(yīng)用抗生素。

2、嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血尿常規(guī)及腎功能。單純尿蛋白增加不伴血壓升高和腎功能損害，不是終止妊娠的指征。如果發(fā)現(xiàn)腎功能下降時，應(yīng)尋找原因，如泌尿系感染，水、電解質(zhì)紊亂，盡早予以糾正。無明顯原因的腎功能惡化是終止妊娠的指征。積極對癥處理，如糾正貧血及低蛋白血癥，控制高血壓，預(yù)防子癇前期及子癇的發(fā)生，盡可能避免腎功能進(jìn)一步惡化。

3、密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危、胎盤功能、胎兒生長發(fā)育情況及胎兒成熟度。孕婦病情穩(wěn)定，胎兒生長情況良好，可于妊娠38周終止妊娠。如果胎兒儲備功能下降，宮內(nèi)環(huán)境不良，胎兒初具體外生存能力，應(yīng)適時終止妊娠。

二、妊娠合并慢性腎小球腎炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）雖可由急性腎炎發(fā)展而來，但大多數(shù)慢性腎炎并非由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負(fù)擔(dān)加重，影響腎臟功能，嚴(yán)重者危及母胎安全。病情輕者常易與妊娠期高血壓疾病相混淆。

（二）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可多種多樣，從無癥狀的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼血尿、水腫、貧血、高血壓或腎病綜合征甚至尿毒癥。

（三）診斷要點(diǎn)：慢性腎炎多見于年輕婦女，過去有急性或慢性腎炎病史，癥狀以蛋白尿?yàn)橹�，或伴有水腫、高血壓。多見于妊娠20周前，因此診斷并不困難。

（四）治療方案：

1、妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100mmHg（20/13.3kPa）以上，或有氮質(zhì)血癥者不宜妊娠。一旦妊娠，應(yīng)及早進(jìn)行人工流產(chǎn)，因?yàn)槿焉飳⒓又啬I臟負(fù)擔(dān)，還容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，對母兒非常不利。

2、妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等，合適營養(yǎng)，提高機(jī)體的抗病能力。積極防治妊娠期高血壓疾病，高血壓患者要減少鈉的攝入。每周測尿常規(guī)、血清肌酐、尿素氮、尿酸。如腎功能進(jìn)一步減退，或血壓上升到150/100mmHg（20/13.3kPa）以上不易控制時，應(yīng)考慮終止妊娠。血清肌酐含量141.4μmol/L可以作為終止妊娠的指標(biāo)。

3、血壓突然升高往往發(fā)生在36周左右，容易出現(xiàn)胎兒死亡及腎功能惡化，必要時終止妊娠。凡孕36周前需終止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟。