第一節(jié)　子宮破裂

一、發(fā)病特點：子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染、休克。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和逐步健全發(fā)生率顯著下降。子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后，分娩期最多見。

二、臨床表現(xiàn)：子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段：

（一）先兆子宮破裂：常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。在臨產(chǎn)過程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復(fù)環(huán)。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

（二）子宮破裂：根據(jù)破裂程度，可分為不完全性子宮破裂與完全性子宮破裂兩種。

1、不完全性子宮破裂：指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，腹部檢查僅在子宮不完全破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。

2、完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。繼先兆子宮破裂癥狀后，子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂樣劇烈腹痛，隨之子宮收縮驟然停止，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹持續(xù)性疼痛，伴有面色蒼白、脈搏加快或脈搏微弱、呼吸急促、血壓下降等休克癥狀。

三、診斷要點：

1、診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴(yán)密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。

2、患者出現(xiàn)下腹痛、血尿、面色蒼白等休克癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)病理性的縮復(fù)環(huán)、子宮壓痛、胎兒窘迫等，B超可確診。

3、子宮不完全破裂，由于癥狀、體征不明顯，診斷有一定困難。此時進行陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口開放較前縮小，已下降的胎先露部又上升，有時甚至可觸及子宮下段的破裂口。B型超聲檢查可現(xiàn)實胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位。

四、治療方案：一旦確診，需立即在抗休克治療的同時，進行手術(shù)，手術(shù)方式視術(shù)中具體情況而定。

1、先兆子宮破裂：立即采取措施抑制子宮收縮：可給予吸入或靜脈全身麻醉，肌內(nèi)注射藥物緩解宮縮疼痛。如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程，并給產(chǎn)婦吸氧。立即備血的同時，盡快行剖腹產(chǎn)手術(shù)，防止子宮破裂

2、子宮破裂：一旦確診，無論胎兒是否存活均應(yīng)在積極搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂的程度、破裂時間及感染的程度決定手術(shù)方式。若破裂邊緣整齊，無明顯感染征象，可作破裂口修補術(shù)。若破裂口大切邊緣不整齊或感染明顯，多行子宮次全切除術(shù)。若破裂口累及宮頸，應(yīng)做子宮全切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細檢查宮頸、陰道，在直視下鉗夾出血的血管，避免盲目鉗夾而損傷臨近的臟器(如輸尿管、膀胱)，若有損傷應(yīng)做相應(yīng)修補手術(shù)。也可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎法。

3、子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染：術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。