第一節(jié)　妊娠合并心臟病

一、發(fā)病特點：妊娠合并心臟病是產科嚴重的合并癥，是孕產婦死亡的主要病因之一。由于妊娠子宮增大，血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時，由于長期慢性缺氧，致胎兒宮內發(fā)育不良和胎兒窘迫。臨床上以妊娠合并風濕性心臟病多見，尚有先天性、妊高癥心臟病，圍產期心肌病，貧血性心臟病等。

二、臨床表現(xiàn)：

1、心衰：早期表現(xiàn)為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴重時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內可找到心衰細胞）、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動過速或心房纖顫等。

2、心臟病對胎兒的影響：與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產。

3、體  征：

（1）浮腫、心動過速；發(fā)紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。

（2）心臟聽診有Ⅲ級或以上的收縮期雜音或舒張期雜音。

4、心電圖檢查：心電圖有嚴重的心律失常，如：心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。

5、X線胸片檢查：X線可顯示心界擴大及心臟結構異常。

三、診斷要點：診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關，代償功能的判定系根據(jù)日常體力活動時的耐受力如何為標準，分為四級：

第一級：一般體力活動時無心臟功能不全表現(xiàn)；

第二級：一般體力活動略受限制，休息時正常，在日常體力活動后有疲乏無力、心慌氣短等表現(xiàn)；

第三級：一般體力活動明顯受限，操作少于日常體力活動時即出現(xiàn)明顯癥狀。以往有過心衰史，均屬此級；

第四級：休息時仍有心臟功能不全表現(xiàn)。

心臟代償功能在三級以上者，常突然發(fā)生嚴重心衰，因此，早期診斷和處理極為重要。

四、治療方案：

（一）妊娠期處理：對心功二級以下患者應加強產前檢查，至少每2周1次。患者應有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，于預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預產期遠者，病情好轉后可停藥，臨產后如需要可快速毛地黃化。凡有以下情況者，應設法終止妊娠：

1、心臟病較重，代償功能在三級以上者；

2、既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者；

3、風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病；

4、患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者；

5、嚴重的先天性心臟病及心肌炎。終止妊娠的方法妊娠在3月以內可行人流術，>12周而<15周者，必要時可慎重考慮用鉗刮術終止妊娠。中孕引產，尤其須手術時，有較大危險性，應盡量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。

（二）分娩期處理：近年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產，同時心臟監(jiān)護，術后心臟情況可好轉。

1、第一產程：做好產婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒�；颊呖扇“胱�臥位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當應用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡。用法如下：

①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注，4～6小時后可重復。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者，應立即停用。必要時4小時后再給0.125mg。

③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注。必要時4小時后再給0.2mg。注意事項同毒毛旋花子甙K。

④有肺水腫時，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，1～2小時后達高峰。

2、第二產程：宮口開全后，用胎頭吸引器或產鉗助產，盡快結束分娩，以免產婦過度用力。臀位產必要時行臀牽引術。

3、第三產程：注意防治產后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安靜休息。為防治產后出血，必要時可肌注催產素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應盡可能避免使用。產褥期處理產后勿立即移動產婦，嚴密觀察，2小時后情況穩(wěn)定，可送回病房。產后3天內，尤其是前24小時內必須加強觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準備。產后應臥床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。產后易并發(fā)感染及亞急性細菌性心內膜炎，可預防性應用抗生素。