第一節(jié)　妊娠合并急性闌尾炎

一、發(fā)病特點：急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科并發(fā)癥。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多。因妊娠期病程發(fā)展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一種嚴(yán)重的合并癥，因此早期診斷和處理極為重要。妊娠期間，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾向上向外移位，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難。常因延誤診療發(fā)生壞疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴散、造成廣泛性腹膜炎。當(dāng)炎癥波及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，或刺激子宮強直性收縮，致胎兒缺氧而死亡。

二、臨床表現(xiàn)：妊娠合并急性闌尾炎的特點：

1、闌尾壓痛點上移 由于妊娠子宮的逐漸增大，闌尾的位置逐漸上移，闌尾炎時壓痛點亦隨妊娠月份的增加而上升，故闌尾壓痛點不固定、不典型。

2、腹部觸痛不明顯 妊娠早期合并急性闌尾炎時，腹部觸痛與非妊娠期闌尾炎基本相同。妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，前腹壁觸痛不明顯，而腰部可有明顯觸痛。

3、腹壁無肌緊張和反跳痛 妊娠期婦女腹壁變薄，腹肌松弛，如有闌尾穿孔并發(fā)彌散性腹膜炎時，腹部兩側(cè)可有壓痛。

4、感染擴散迅速 妊娠期合并闌尾穿孔后不易局限化，除引起彌散性腹膜炎外，還可能引起膈下膿腫，感染侵入子宮、胎盤而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，危及產(chǎn)婦生命。

5、極易誤診誤治 妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，其臨床癥狀和體征多不典型，使急性闌尾炎的診斷發(fā)生困難，常易延誤診治。

三、診斷要點：

1、妊娠期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴腰痛。

2、右下腹壓痛和反跳痛，隨子宮增大，壓痛區(qū)域也增大。

3、可伴發(fā)冷、發(fā)熱，嚴(yán)重時全腹均有壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腹水征可陽性。

4、血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及分類中性升高。

5、排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。

四、治療方案：治療原則，一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素的同時，為防止炎癥擴散，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。對高度懷疑患急性闌尾炎的孕婦，也有剖腹探查的指征，可以手術(shù)。

1、麻醉：多選擇硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。

2、手術(shù)要點：妊娠早期取右下腹斜切口，妊娠中期以后應(yīng)取高于麥?zhǔn)宵c的右側(cè)腹直肌旁切口。手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。

3、若闌尾已穿孔：切除闌尾后盡量吸凈膿液，并放腹腔引流。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)，并作藥敏試驗，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預(yù)產(chǎn)期，術(shù)中暴露闌尾困難，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、盆腔感染嚴(yán)重或子宮、胎盤已有感染征象時，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)，同時行子宮次全切除術(shù)，并需放引流。

4、若孕婦需繼續(xù)妊娠：闌尾手術(shù)后3～4日內(nèi)，給予宮縮抑制藥及鎮(zhèn)靜藥，如靜脈滴注利托君、硫酸鎂，也可口服沙丁胺醇，肌注黃體酮注射液，口服維生素E和肌注絨促性素等，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。