第二節(jié)　子宮腺肌病

一、發(fā)病特點：子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，是婦科常見病。子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長。其特征是在子宮肌層中出現(xiàn)了異位的內(nèi)膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生。故有子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥之稱，而盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥則稱為子宮外子宮內(nèi)膜異位癥。許多學者都認為兩者并非同一疾病，其相同之處是二者均受卵巢激素的調(diào)節(jié)。

二、臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術的增多相關。

1、月經(jīng)失調(diào)（40-50%）：主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點滴出血。這是因為子宮體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴重的患者可以導致貧血。

2、痛經(jīng)（25%）：特點是繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)。常在月經(jīng)來潮前一周開始出現(xiàn)，當經(jīng)期結(jié)束痛經(jīng)即緩解。這是因為月經(jīng)時子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜在卵巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時還增加了子宮肌層血管的血量，使堅厚的子宮肌層擴張，引起嚴重的痛經(jīng)。

3、大約有35%的患者無明顯癥狀。

4、體征：婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經(jīng)期，子宮有觸痛感；經(jīng)期，子宮增大，質(zhì)地變軟，壓痛比平時更明顯；經(jīng)期后，子宮縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變是診斷本病的重要依據(jù)之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動較差。

三、診斷要點：根據(jù)典型病史及體征即可作出初步診斷，確診需組織病理學檢查。影像學檢查是術前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%，特異性可達74%，較腹部探頭準確性高。MRI可在術前客觀的了解病變的位置及范圍，對決定處理方法有較大幫助。部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監(jiān)測療效上有一定價值。約15-40%合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，術前診斷困難。

四、治療方案：本病的治療手段較多，臨床決策需結(jié)合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。并且常常結(jié)合手術、藥物等綜合性治療方案。

（一）藥物治療：

1、對癥治療：對于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時予以非甾體抗炎藥對癥處理。因為異位的子宮內(nèi)膜在絕經(jīng)后會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會得到解除而不需手術治療。

2、假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內(nèi)的激素水平達到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”。

3、假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用，但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。

（二）手術治療：包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除術、子宮內(nèi)膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經(jīng)切除術和骶骨神經(jīng)切除術等。

1、子宮切除術：用于患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

2、子宮腺肌病病灶切除術：適用于有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前并沒有一個統(tǒng)一的術式。

（三）介入治療：近年來，隨著介入治療技術的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：①異位子宮內(nèi)膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng)；②栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內(nèi)膜面積縮小，減少月經(jīng)量；③子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內(nèi)膜異位的微小通道，降低復發(fā)率；④局部雌激素水平和受體數(shù)量下降；⑤在位內(nèi)膜側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。