第七節(jié)　早產(chǎn)

一、發(fā)病特點(diǎn)：早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，體重1000～2499g。近年來由于早產(chǎn)兒治療和監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降。國(guó)外學(xué)者建議將早產(chǎn)定義時(shí)間上限提前到妊娠20周。病因有：

1、胎膜早破，絨毛膜羊膜炎。

2、下生殖道及泌尿系感染。

3、妊娠合并癥和并發(fā)癥。

4、子宮過度膨脹及胎盤因素

5、子宮畸形。

6、宮頸內(nèi)扣松弛。

二、臨床表現(xiàn)：早產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是子宮收縮，最初為不規(guī)律宮縮，常伴有少量陰道出血或血性分泌物，以后發(fā)展為規(guī)律宮縮。宮頸管先消退，然后擴(kuò)張。

三、診斷要點(diǎn)：妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)律宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘不少于4次，持續(xù)不少于30秒），伴宮頸縮短不小于75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。

四、治療方案：治療原則：胎兒存活、無明顯畸形、無明顯絨毛膜羊膜眼及胎兒窘迫、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥、宮口開大2cm以下，以及早產(chǎn)預(yù)測(cè)陽性者，應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)孕周，防止早產(chǎn)；早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

（一）臥床休息，取左側(cè)臥位，可減少宮縮，有利于提高子宮血流量，改善胎盤功能及增加胎兒氧供及營(yíng)養(yǎng)。

（二）藥物治療主要應(yīng)用抑制宮縮、抗感染及促胎肺成熟藥物。目前常用的藥物有以下幾種：

1、抑制宮縮：

（1）吲哚美辛(消炎痛)：前列腺素有刺激子宮收縮和導(dǎo)致子宮頸軟化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服，每6小時(shí)一次；或50mg肛栓每12小時(shí)一次，直至宮縮停止。吲哚美辛對(duì)母體的不良反應(yīng)極小妊娠<34周時(shí)，胎兒對(duì)藥物的不良反應(yīng)不敏感，尤其短期用藥不至于促使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。

（2）硫酸鎂：鎂離子可與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入肌質(zhì)網(wǎng)并可直接作用于肌細(xì)胞，使肌細(xì)胞膜的電位差降低而不產(chǎn)生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關(guān)血清鎂濃度為2～4mmol/L(4～8mEq/L)時(shí)，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g加入5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，在30～60分鐘內(nèi)滴完?duì)柡髮?～10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止或在產(chǎn)程已明顯進(jìn)展治療無效時(shí)停用。滴注過程中，密切注意鎂中毒癥狀監(jiān)護(hù)孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現(xiàn)嘔吐潮熱等不良反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速。若宮縮一度消失后再現(xiàn)可重復(fù)應(yīng)用。有嚴(yán)重心肌損害、傳導(dǎo)阻滯腎功能損害者禁用。此外，應(yīng)避免與其他呼吸抑制藥物同用。

（3）β2-腎上腺素能受體興奮劑：β2-受體主要在子宮血管、支氣管及橫隔平滑肌內(nèi)。藥物直接作用于平滑肌細(xì)胞膜上的受體與相應(yīng)受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶而使平滑肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量減少，使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外由于β2-受體興奮，使血管平滑肌松弛，動(dòng)脈血管擴(kuò)張子宮胎盤血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類藥物有惡心頭暈頭痛，致心率加快、心律失常低血壓等不良反應(yīng)，并可引起高血糖、低血鉀低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產(chǎn)的有硫酸舒喘靈、硫酸間羥異丁腎上腺素、苯氧丙酚胺、羥芐羥麻黃堿。硫酸舒喘靈的心血管不良反應(yīng)小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服，如無不良反應(yīng)半小時(shí)后再給予2.4mg，8小時(shí)后再給予2.4mg，需要時(shí)可重復(fù)再用苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5～1mg，直至宮縮停止，以后予以最低有效量維持8～12小時(shí)再改用口服藥，5～20mg，每3～6小時(shí)一次如靜脈滴注>1小時(shí)，宮縮持續(xù)，表示失敗應(yīng)停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時(shí)間較長(zhǎng)，心血管不良反應(yīng)較小常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg，逐漸加量，每次增加5μg/min1小時(shí)后，每30分鐘減量，每次減少5μg/min至最低有效量維持8小時(shí)。以后改用皮下注射250μg，每6小時(shí)一次共3天，再改口服5mg，每8小時(shí)一次直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg，以后每10分鐘增加50μg至宮縮消失后1小時(shí)為止。如心率>120次/分，則依次逐步減量直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時(shí)，在停止靜脈給藥前半小時(shí)開始口服10mg，每2小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)然后逐漸減量，每日20～60mg，分2～3次口服。

（4）鈣拮抗劑：主要作用在于阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜阻止細(xì)胞內(nèi)肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量降低，子宮肌因而松弛這類藥物中，藥效最強(qiáng)的是硝苯地平(心痛定）劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴(kuò)張、房室傳導(dǎo)減慢及隨后的反射性心動(dòng)過速頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。

2、控制感染：應(yīng)用抗生素治療早產(chǎn)可能有益與早產(chǎn)的糾正。

3、藥物促胎肺成熟：估計(jì)早產(chǎn)已難以避免應(yīng)在給予產(chǎn)婦宮縮抑制劑的同時(shí)，肌內(nèi)注射、靜脈滴注或羊膜腔內(nèi)注射腎上腺糖皮質(zhì)激素以促胎肺成熟而預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征提高早產(chǎn)兒生存率。常用地塞米松5mg，肌內(nèi)注射每日3次，連續(xù)2～3日；或倍他米松12～24mg，肌內(nèi)注射每日1次，共2日。一般在24～72小時(shí)后有效

（三）分娩的處理：重點(diǎn)在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。

1、吸氧。

2、第一產(chǎn)程中使臨產(chǎn)婦取左側(cè)臥位以增加胎盤灌注量。

3、避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。

4、肌內(nèi)注射維生素K110mg以降低新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率。

5、進(jìn)入第二產(chǎn)程后適時(shí)在陰部神經(jīng)阻滯麻醉下作會(huì)陰切開術(shù)，以減少盆底組織對(duì)胎頭的阻力，必要時(shí)施行預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)但操作須輕柔，以防損傷胎頭。