一、發(fā)病特點：絕經綜合征是指婦女絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。絕經分為自然絕經和人工絕經。自然絕經指卵巢內卵泡生理性耗竭所致的絕經；人工絕經指兩側卵巢經手術切除或受放射治療所致的絕經。人工絕經患者更易發(fā)生絕經綜合征。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）近期癥狀：
1、月經紊亂：月經紊亂是絕經過渡期的常見癥狀，由于無排卵，表現(xiàn)為月經周期不規(guī)則、經期持續(xù)時間長及經量增多或減少。此期癥狀的出現(xiàn)取決于卵巢功能狀態(tài)的波動變化。
2、血管舒縮癥狀：主要表現(xiàn)為潮熱，是雌激素減低的特征性癥狀。其特點是反復出現(xiàn)短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗。一般持續(xù)1～3分鐘。癥狀輕者每日發(fā)作數次，嚴重者十余次或更多，夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1～2年，有時長達5年或更長。潮熱發(fā)作嚴重影響婦女的工作、生活和睡眠，是絕經后期婦女需要性激素治療的主要原因。
3、自主神經失調癥狀：常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經失調癥狀。
4、精神神經癥狀：圍絕經期婦女往往感覺注意力不易集中，并且情緒波動大。表現(xiàn)為激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。
（二）遠期癥狀：
1、泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復發(fā)生的尿路感染。
2、骨質疏松：絕經后婦女雌激素缺乏使骨質吸收增加，導致骨量快速丟失而出現(xiàn)骨質疏松。50歲以上婦女半數以上會發(fā)生絕經后骨質疏松，一般發(fā)生在絕經后5～10年內，最常發(fā)生在椎體。
3、阿爾茨海默癥：是老年性癡呆的主要類型。絕經后期婦女比老年男性罹患率高，可能與絕經后內源性雌激素水平降低有關。
4、心血管病變：絕經后婦女動脈硬化、冠心病較絕經前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強有關。
三、診斷要點：根據病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。需注意除外相關癥狀的器質性病變、甲狀腺疾病及精神疾病，卵巢功能評價等實驗室檢查有助于診斷。
1、血清FSH值及E2值測定：應檢查血清FSH值及E2值了解卵巢功能。絕經過渡期血清FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降。閉經、FSH>40U/L且E2<10-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
2、氯米芬興奮試驗：月經第5日期口服氯米芬，每日50mg，共5日，停藥第1日測血清FSH>12U/L，提示卵巢儲備功能降低。
四、治療方案：治療目的應能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預防骨質疏松癥、動脈硬化等老年性疾病。
（一）一般治療：圍絕經期精神神經癥狀可因神經類型不穩(wěn)定，或精神狀態(tài)不健全而加劇，應進行心理治療。
（二）性激素治療：有適應癥且無禁忌癥時選用。
1、適應癥：主要用于環(huán)節(jié)絕經癥狀，也是預防骨質疏松的有效方法。
2、禁忌癥：①絕對禁忌癥包括已有或可以乳腺癌、子宮內膜癌、生殖道異常出血、6個月內活動性血栓癥、重癥肝臟疾病等，腦膜瘤禁用孕激素。②相對禁忌癥有心臟病、偏頭痛、肝膽疾病史、子宮內膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史等。
3、制劑及劑量選擇：主要藥物為雌激素，可輔以孕激素。單用雌激素治療僅適用于子宮已切除者，單用孕激素適用于絕經過渡期功能失調性子宮出血。劑量和用藥方案應個體化，以最小劑量且有效為佳。
（1）雌激素制劑：應用雌激素原則上應選擇天然制劑。常用雌激素有：
①戊酸雌二醇：每日口服1～2mg；
②結合雌激素：每日口服0.3～0.625mg；
③17β-雌二醇經皮貼膜：有每周更換兩次和每周更換一次劑型；
④尼爾雌醇：為合成長效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。
（2）組織選擇性雌激素活性調節(jié)劑：替勃龍，根據靶組織不同，其在體內的3種代謝物分別表現(xiàn)出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。還用于預防和治療骨質疏松。
（3）選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERM)：雷洛昔芬每日口服60mg，用于預防和治療骨質疏松。長期應用有發(fā)生靜脈血栓的可能。
（4）孕激素制劑：常用醋酸甲羥孕酮（MPA），每日口服2～6mg。還可用微�；型咳湛诜�100～300mg。
4、用藥途徑及方案：
（1）口服：主要優(yōu)點是血藥濃度穩(wěn)定，但對肝臟有一定損害，還可刺激產生腎素底物及凝血因子�？诜ǖ姆桨赣校�
①雌激素+周期性孕激素：雌激素每周期應用21～25日，后10～14日加用孕激素，每周期停用6～8日。模擬自然月經周期。適用于年齡較輕的絕經早期婦女。
②雌激素+連續(xù)性孕激素：每日同時口服雌激素及孕激素。不發(fā)生撤藥性出血，但可發(fā)生不規(guī)則淋漓出血，常發(fā)生在用藥6個月以內。適用于絕經多年婦女。
③單用雌激素治療：適用于子宮已切除婦女。
（2）胃腸道外途徑：能緩解潮熱，防止骨質疏松，能避免肝臟首過效應，對血脂影響較小。
①經陰道給藥：常用藥物有E3栓和E2陰道環(huán)及結合雌激素霜。主要用于治療下泌尿生殖道局部低雌激素癥狀。
②經皮膚給藥：包括皮膚貼膜及涂膠，主要藥物為17β-雌二醇，每周使用1～2次�？墒勾萍に厮胶愣�，方法簡便。
5、用藥時間：選擇最小劑量且有效的短時間用藥。在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關絕經癥狀后即可開始應用，治療期間以3～5年為宜，需定期評估，明確受益大于風險方可繼續(xù)應用。停止雌激素治療時，一般主張應緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復發(fā)。
6、副作用及危險性：
（1）子宮出血：性激素替代治療時的子宮異常出血，多為突破性出血，必須高度重視，查明原因，必要時行診斷性刮宮，排除子宮內膜病變。
（2）性激素副作用：
①雌激素：劑量過大可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應酌情減量，或改用雌三醇。
②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受。
③雄激素：有發(fā)生高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險，大量應用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時影響肝功能。
（3）子宮內膜癌：長期單用雌激素，可使子宮內膜異常增殖和子宮內膜癌危險性增加，此種危險性依賴于用藥持續(xù)時間長短及用藥劑量大小。目前對有子宮者強調雌孕激素聯(lián)合使用，能夠降低風險。
（4）乳腺癌：有資料表明，雌孕激素聯(lián)合治療超過5年，有增加乳腺癌危險。
（三）非激素類藥物：
1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經癥狀。
2、鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊每日口服一粒（含1g），可減緩骨質丟失。
3、維生素D：適用于圍絕經期婦女缺少戶外運動者，每日口服400-500U，與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全。
4、降鈣素：強效骨吸收抑制劑，用于骨質疏松癥。鮭魚降鈣素100u
im或ih，qd，兩周后改為50u ih 每月2～3次。
5、雙磷酸鹽類：可抑制破骨細胞，有較強的抗骨吸收作用，用于骨質疏松癥。常用氯基雙磷酸鹽、利塞磷酸鈉等。
6、甲狀旁腺素：特立帕肽。
7、雷諾昔芬：系選擇性雌激素受體調節(jié)劑。
第八節(jié) 絕經綜合征