第四節(jié)　正常產(chǎn)程和分娩

一、概  述：分娩的全過程即指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒、胎盤娩出，我們叫做總產(chǎn)程。一般需要十幾個(gè)小時(shí)。臨床上將總產(chǎn)程分為三個(gè)階段，即醫(yī)學(xué)上的三產(chǎn)程。

1、第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5~6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11~12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6~8小時(shí)。

2、第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1~2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。

3、第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5~15分鐘，不超過30分鐘。

二、臨床經(jīng)過及處治：

（一）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：

1、臨床表現(xiàn)：

（1）規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5~6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至50~60秒，間歇期2~3分鐘。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。

（2）宮口擴(kuò)張：當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強(qiáng)時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。當(dāng)宮口開全時(shí)，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。

（3）胎頭下降程度：定時(shí)行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

（4）胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多約1OOml，稱為前羊水，形成的前羊水囊稱為胎胞，它有助于擴(kuò)張宮口。宮縮繼續(xù)增強(qiáng)，當(dāng)羊膜腔壓力增加到一定程度時(shí)自然破膜。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

2、觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理：

（1）子宮收縮：最簡(jiǎn)單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。

（2）胎心：用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每隔1~2小時(shí)聽胎心一次。進(jìn)入活躍期后，宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15~30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

（3）宮口擴(kuò)張及胎頭下降：產(chǎn)程圖中宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm.此期間擴(kuò)張速度較慢，平均每2~3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。活躍期是指宮口擴(kuò)張3~1Ocm.此期間擴(kuò)張速度明顯加快，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，可疑有難產(chǎn)因素存在�；钴S期劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴(kuò)張3~4cm，約需1.5小時(shí)；接著是最大加速期，是指宮口擴(kuò)張4~9cm，約需2小時(shí)；最后是減速期，是指宮口擴(kuò)張9~1Ocm，約需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。

胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘時(shí)，以"0"表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以"-1"表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以"+1"表達(dá)，余依此類推。

（4）胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時(shí)自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗炎藥物預(yù)防感染。

（5）精神安慰。

（6）血壓：應(yīng)每隔4~6小時(shí)測(cè)量一次。

（7）飲食：鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，以保證精力和體力充沛。

（8）活動(dòng)與休息：臨產(chǎn)后，可在病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

（9）排尿與排便：臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2~4小時(shí)排尿一次。若初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計(jì)一小時(shí)內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病等，均不宜灌腸。

（10）肛門檢查：臨產(chǎn)后，應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)行肛門檢查（簡(jiǎn)稱肛查）。臨產(chǎn)初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

（11）陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)行。陰道檢查能直接摸清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。嚴(yán)密消毒后進(jìn)行的陰道檢查并不增加感染機(jī)會(huì)。

（12）其他：外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗；初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測(cè)量。

（二）第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：    

1、臨床表現(xiàn)：宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。于宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。

2、觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理：

（1）密切監(jiān)測(cè)胎心：應(yīng)勤聽胎心，通常應(yīng)每5~10分鐘聽一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。

（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。

（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

（4）接產(chǎn)：

1）會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰炎癥水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會(huì)陰撕裂。

2）接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。

3）接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應(yīng)開始保護(hù)會(huì)陰。4）會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

5）會(huì)陰切開術(shù)：包括會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

（三）第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：

1、胎盤剝離征象：

（1）子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上。

（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。

（3）陰道少量流血。

（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

2、胎盤剝離及排出方式有兩種：胎兒面娩出式和母體面娩出式。

3、新生兒處理：

（1）清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

（2）處理臍帶。

（3）Apgar評(píng)分及其意義：根據(jù)新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，屬正常新生兒；7分以上只需進(jìn)行一般處理；4-7分缺氧較嚴(yán)重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；3分以下缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分。1分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況，而5分鐘及以后評(píng)分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。



4、協(xié)助胎盤娩出：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，協(xié)助娩出胎盤。檢查胎盤胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。

5、檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無其他異常。

6、檢查軟產(chǎn)道：仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。

7、預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多數(shù)不足300ml.遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，縮宮素10U加于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強(qiáng)宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時(shí)，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2~0.4mg，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

8、觀察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，測(cè)量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會(huì)陰陰道有無血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。產(chǎn)后2小時(shí)后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。