一、妊娠合并肺結(jié)核
（一）發(fā)病特點：肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染病，通常侵害生育年齡婦女。據(jù)統(tǒng)計，妊娠合并肺結(jié)核的發(fā)生率為5%～7%。研究表明，非活動性肺結(jié)核對婦女妊娠經(jīng)過和胎兒發(fā)育并無多大影響，且妊娠對肺結(jié)核的病情也無明顯影響。但是，病變范圍較大的活動性肺結(jié)核，如血型播散型肺結(jié)核和浸潤型肺結(jié)核，易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。妊娠分娩會加重病情，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。由于抗結(jié)核藥物的發(fā)展，對孕期的肺結(jié)核患者可有良效，使妊娠合并肺結(jié)核不再是一個嚴重的問題。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、在妊娠期，遇有低熱、盜汗、咳嗽、消瘦及肺尖部聽到濕啰音等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)想到肺結(jié)核的可能。
2、活動性肺結(jié)核患者，尤其是中、重度患者，妊娠與分娩均能促使結(jié)核病情惡化，特別是重度而又未經(jīng)抗結(jié)核治療，且又無產(chǎn)前檢查的孕婦，妊娠和分娩將使病情加劇甚（或）死亡。活動性肺結(jié)核患者一旦懷孕，則有使病情進一步惡化的可能。
3、從肺結(jié)核對妊娠的影響來看，特別是重癥患者由于疾病可致慢性缺氧，則死胎或早產(chǎn)的發(fā)生率增加。
（三）診斷要點：
1、若孕婦有低熱、消瘦、乏力、盜汗等癥狀時，應(yīng)重視查找原因，以排除肺結(jié)核的可能。痰檢抗酸桿菌以明確診斷。
2、對疑診者先以1/10萬稀釋液皮試，如陰性，再用1/萬稀釋液皮試，如仍為陰性，則結(jié)核的可能性不大。若呈強陽性反應(yīng)，則有輔助診斷價值。
3、對可疑或確診的肺結(jié)核病人，應(yīng)作痰液涂片抗酸染色找結(jié)核菌，或收集24小時痰濃縮檢菌。必要時進行痰結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
4、正常妊娠血沉可高達60mm/h，因此，血沉對孕期結(jié)核病的診斷意義不大。
（四）治療方案：
1、播散性或纖維空洞型肺結(jié)核未經(jīng)治療者：應(yīng)在孕6～8周內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后再妊娠。
2、藥物治療：孕期結(jié)核病的第一線藥物為異煙肼（INH）、乙胺丁醇，如再加用維生素B6則可防止INH對胎兒潛在的神經(jīng)毒性。第二線藥物則以利福平，氨硫脲或卡那霉素為主。利福平在孕16周以后使用則更安全。用藥的療程為病情基本控制后，再繼續(xù)應(yīng)用1～1.5年。對于伴有高熱、毒性癥狀明顯的患者，可用對氨水楊酸加于5%葡萄糖液中，每日靜脈滴注，持續(xù)1～2個月。待病情好轉(zhuǎn)后，再選用聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療。
3、產(chǎn)科處理：
（1）孕期處理：抗結(jié)核治療和孕期保健同時進行。
（2）分娩期的處理：注意熱能的供應(yīng)和休息，防止宮縮乏力。第二產(chǎn)程適時助產(chǎn)。如需剖宮產(chǎn)者，行硬膜外麻醉為妥。產(chǎn)后注意出血感染。
（3）產(chǎn)褥期的處理：對于活動性肺結(jié)核產(chǎn)婦，必須延長休息和繼續(xù)抗結(jié)核治療，增加營養(yǎng)，并積極防治產(chǎn)褥期感染。
4、必須注意的是，如遇有產(chǎn)后原因不明的發(fā)熱，不能以宮內(nèi)感染解釋時，則應(yīng)考慮是否有肺結(jié)核病灶的擴散。
二、妊娠合并支氣管哮喘
（一）發(fā)病特點：妊娠合并哮喘是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點是陣發(fā)性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發(fā)作特別是重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)不僅危及母親，而且由于母體嚴重缺氧可致胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)育遲緩窘迫，甚至胎死宮內(nèi)因此對妊娠期哮喘發(fā)作的處理是否得當(dāng)，直接影響母兒安全。妊娠合并哮喘是一種多基因疾病患哮喘的母親的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮喘的可能性更大若雙親均系哮喘患者，那么他們的后代幾乎均患此病。
（二）臨床表現(xiàn)：哮喘病情輕重不一，剛開始發(fā)作時，可能只有單純咳嗽，常易漏診發(fā)作明顯時有呼吸困難、咳嗽及哮鳴，由于急性支氣管痙攣致氣道梗阻，病人常有胸部發(fā)緊、喘鳴，可發(fā)生嚴重缺氧。體格檢查：病人有缺氧表現(xiàn)，有輔助呼吸肌運動，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到彌漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現(xiàn)——胸腔前后徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例病情嚴重時，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。
（三）診斷要點：根據(jù)哮喘發(fā)作的歷史、體檢化驗檢查可作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：
（1）若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）15%。
（2）PEF變異率（用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各測1次）>20%。
（3）支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。
（四）治療方案：
1、哮喘發(fā)作的處理：包括應(yīng)用支氣管擴張藥物治療和對癥治療。
（1）β2腎上腺素能受體興奮劑 有極強的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結(jié)合促進cAMP合成，使支氣管平滑肌松弛，并且能穩(wěn)定肥大細胞膜減少細胞介質(zhì)釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林、沙丁胺醇、異丙喘定，妊娠合并高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的制劑如麻黃堿、腎上腺素等茶堿類藥物，也能使支氣管痙攣松弛，治療哮喘有效。
（2）重度哮喘和持續(xù)狀態(tài)的處理 由于嚴重缺氧，可引起早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)必須緊急處理。首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過1.96kPa（20cmH2O）]，以減輕缺氧癥狀，除按上述方法給予支氣管擴張藥物外，給予腎上腺皮質(zhì)激素可迅速有效地控制哮喘持續(xù)狀態(tài)。一般可用氫化可的松加入5%葡萄糖液靜脈點滴，或用地塞米松加入到50%葡萄糖液靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重復(fù)2～4次，也可口服潑尼松（強的松）。
（3）對癥治療 患有支氣管哮喘的孕婦，常表現(xiàn)精神緊張煩躁不安，可適當(dāng)給予抑制大腦皮質(zhì)功能的藥物如苯巴比妥（魯米那）、安定等，但應(yīng)避免使用對呼吸有抑制功能的鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥如嗎啡哌替啶（度冷�。┑龋苑兰又睾粑δ芩ソ吆蛯μ寒a(chǎn)生不利影響。必要時靜脈補充液體，注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。為預(yù)防或控制呼吸道感染可做痰培養(yǎng)加藥敏試驗，選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素。
（4）哮喘發(fā)作支氣管痙攣時，支氣管分泌物增多，如不及時清除就會阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，加重病情的發(fā)展，因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關(guān)重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易于咳出必要時可用導(dǎo)管機械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能，故不宜使用。
2、妊娠的處理：
（1）分娩期 孕婦臨產(chǎn)后，首先應(yīng)盡量使產(chǎn)婦保持精神安靜狀態(tài)。為防止哮喘發(fā)作臨產(chǎn)后肌注可的松（醋酸可的松）12小時后重復(fù)1次。為避免產(chǎn)婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)以縮短第2產(chǎn)程。哮喘病不是剖宮產(chǎn)的指征，若合并其他產(chǎn)科情況需行剖宮產(chǎn)者可于手術(shù)前1～2小時靜脈注射地塞米松或氫化可的松，術(shù)后再給維持量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。手術(shù)麻醉以硬膜外麻醉為宜，應(yīng)避免全麻，因全麻氣管插管時可誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作，硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能不宜使用。術(shù)后加強監(jiān)護，氧氣吸入，適當(dāng)給予支氣管擴張劑和給予抗生素預(yù)防感染。
（2）產(chǎn)褥期 由于分娩時體力消耗精神緊張，大腦皮質(zhì)功能失衡，通過丘腦興奮迷走神經(jīng)易誘發(fā)哮喘發(fā)作，因此產(chǎn)后要充分休息，減少哺乳次數(shù)。重癥哮喘患者不宜哺乳。
（3）關(guān)于終止妊娠問題 一般認為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長期反復(fù)發(fā)作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦應(yīng)考慮終止妊娠。
三、妊娠合并胸廓畸形
（一）發(fā)病特點：胸廓畸形合并妊娠是產(chǎn)科一種復(fù)雜的合并癥。母、嬰死亡率均較高。隨著孕周的增長,心肺功能可由代償期轉(zhuǎn)入失代償,定期隨訪孕婦肺功能和血氣分析測定,使孕婦能發(fā)揮最大的心肺代償功能而使胎兒達到成熟階段,適時分娩,這對母、嬰的安危是有決定性意義的。分娩方式以選擇性剖腹產(chǎn)術(shù)較為安全。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、反復(fù)肺部感染：由于胸廓畸形，導(dǎo)致肺部活動度受限，妊娠合并胸廓畸形患者易反復(fù)發(fā)生肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗷、咳痰等。胸廓變形縮小，呼吸音增強，呼吸頻率增加。心界擴大，心率快，劍突下心臟搏動明顯，提示右心室肥大。
2、水腫：嚴重的胸廓畸形，妊娠合并胸廓畸形的表現(xiàn)如漏斗胸，可壓迫肺，心臟等臟器，可導(dǎo)致心功能不全，表現(xiàn)為雙下肢對稱性水腫、肝大、乏力等。
3、發(fā)紺：肺部疾病及先天性胸廓畸形嚴重時可造成肺部通氣功能下降，長期缺氧，可造成患者發(fā)紺。肺功能受限者，常有胸式呼吸障礙并伴有口唇、面色青紫等乏氧表現(xiàn)。
4、胸廓不對稱：脊柱畸形，脊柱前凸、后凸、側(cè)凸等可導(dǎo)致雙側(cè)胸廓不對稱，可見于先天性畸形，脊柱外傷和結(jié)核，外觀多呈駝背畸形(多在胸段或胸腰段)，消瘦、身體矮小。
5、腹部檢查多呈懸垂腹，子宮較正常月份小，胎位不止，多為臀位或橫位。
6、骨盆檢查可發(fā)現(xiàn)畸形，多為類人猿型或漏斗骨盆。
（三）診斷要點：應(yīng)注意身材、體態(tài)、脊柱彎曲等情況，肺功能受限者，常有胸式呼吸障礙并伴有口唇、面色發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，肺功能檢查，肺活量明顯下降，肺活量<1000ml妊娠者，預(yù)后差。
（四）治療方案：
1、妊娠前肺活量<1000ml者不宜妊娠，一旦妊娠應(yīng)盡早終止。妊娠20周后定期行肺功能及血氣檢查，發(fā)現(xiàn)異常及早住院。妊娠后期肺活量<600ml者應(yīng)終止妊娠，孕期應(yīng)積極治療貧血、妊高癥、上呼吸道感染等疾病，盡量減輕心肺負擔(dān)。
2、分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)護血氣變化，持續(xù)低流量給氧，防止肺不張，術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后補液量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)。
第四節(jié) 妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病