第一節(jié)　盆底功能障礙性疾病

一、子宮脫垂

（一）發(fā)病特點(diǎn)：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱(chēng)為子宮脫垂，子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁膨出。分娩造成宮頸、宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復(fù)正常為主要原因。未產(chǎn)婦發(fā)生子宮脫垂者，系因生殖器官支持組織發(fā)育不良所致。

（二）臨床表現(xiàn)：患者自覺(jué)腹部下墜，腰酸、走路及下蹲時(shí)更明顯，嚴(yán)重時(shí)脫出的塊物不能還納，影響行動(dòng)。子宮頸因長(zhǎng)期暴露在外而發(fā)生黏膜表面增厚、角化或發(fā)生糜爛、潰瘍�；颊甙讕г龆�，并有時(shí)呈膿樣或帶血，有的發(fā)生月經(jīng)紊亂，經(jīng)血過(guò)多。

（三）診斷要點(diǎn)：子宮脫垂為子宮沿陰道向下移位，根據(jù)脫垂的程度可分為3度：

1、Ⅰ度：子宮沿陰道下移，但宮頸未達(dá)陰道外。

2、Ⅱ度：指子宮頸已脫出陰道口之外，而子宮體或部分子宮體仍在陰道內(nèi)。但因包括范圍過(guò)大，輕者僅宮頸脫出陰道口外，重者可因?qū)m頸延長(zhǎng)，以致延長(zhǎng)的宮頸及陰道壁全部脫出陰道口外。

3、Ⅲ度：指整個(gè)子宮體與宮頸以及全部陰道前壁及部分陰道后壁均翻脫出陰道口外。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)療法：包括盆底肌肉鍛煉和物理療法；放置子宮托；中藥和針灸。

2、手術(shù)治療：包括曼氏陰道壁修補(bǔ)術(shù)；經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；陰道封閉術(shù)；盆底重建術(shù)。

二、壓力性尿失禁

（一）發(fā)病特點(diǎn)：壓力性尿失禁（

SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。壓力性尿失禁的病理生理機(jī)制并沒(méi)有完全搞清楚，可能與下列因素有關(guān)：膀胱頸及近端尿道下移，尿道粘膜的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降，盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降，支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性，壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主溢尿。體征是腹壓增加時(shí)，能觀(guān)測(cè)到尿液不自主地從尿道流出。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增加而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。

（三）診斷要點(diǎn)：專(zhuān)業(yè)的診斷還應(yīng)包括必要的體格檢查、化驗(yàn)室檢查和器械檢查，壓力誘發(fā)試驗(yàn)，尿墊試驗(yàn)和尿失禁問(wèn)卷等。還應(yīng)注意與急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常見(jiàn)尿失禁相鑒別。根據(jù)臨床癥狀，可將壓力性尿失禁分為三度：

1、輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。

2、中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。

3、重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)。

（四）治療方案：

1、盆底鍛煉：目前尚無(wú)統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，較共同的認(rèn)識(shí)是必須要使盆底肌達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才可能有效�？蓞⒄杖缦路椒▽�(shí)施：持續(xù)收縮盆底�。ㄌ岣剡\(yùn)動(dòng)）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反復(fù)10～15次，每天訓(xùn)練3～8次，持續(xù)8周以上或更長(zhǎng)。此法方便易行，適用于各種類(lèi)型的壓力性尿失禁。停止訓(xùn)練后療效的持續(xù)時(shí)間尚不明確。

2、藥物治療：主要為選擇性α1-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可刺激尿道平滑肌α1受體，以及刺激軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增加尿道阻力。副作用為高血壓、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)。 常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應(yīng)較甲氧明更小。此類(lèi)藥物已被證明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時(shí)療效較好。

3、手術(shù)治療：目前經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)已逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，具有損傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，主要的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并癥主要有尿潴留，膀胱損傷，吊帶侵蝕等，但發(fā)生率很低。

三、陰道前壁膨出

（一）發(fā)病特點(diǎn)：陰道前壁膨出實(shí)際是膀胱和尿道膨出，常伴隨排尿功能紊亂。女性生殖器官包括盆底肌、筋膜以及子宮韌帶，因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因造成陰道前壁膨出。

（二）臨床表現(xiàn)：陰道前壁膨出，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿排不凈感。陰道前壁膨出的患者，主要癥狀是自覺(jué)有物自陰道脫出，在勞動(dòng)、咳嗽、用力等腹壓增加或膀胱積尿時(shí)，該物增大并有尿液溢出；臥床休息或排尿后縮小，甚至消失�；颊哂嘘幍莱鋵�(shí)感、盆腔下墜感、壓力性尿失禁或排尿不盡感、腰骶部疼痛、久立后加重以及性交困難等�；颊咝栌檬稚贤婆虺龅年幍啦拍芘趴漳蛞�。

（三）診斷要點(diǎn)：在膀胱充盈情況下，患者取膀胱截石位檢查外生殖器，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征或不能肯定最大脫垂的程度，則行站立位檢查。如沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的脫出組織，輕輕分開(kāi)小陰唇，暴露前庭和處女膜，評(píng)估會(huì)陰體的完整性，并估計(jì)脫出組織的大小。用窺器后葉壓迫陰道后壁有助于暴露陰道前壁，然后讓患者用力屏氣或用力咳嗽，觀(guān)察盆腔器官的脫出，并有助于鑒別側(cè)壁缺損與中央缺損。臨床分度：

Ⅰ度（輕度）：陰道前壁膨出已達(dá)處女膜緣，尚未出陰道口外。

Ⅱ度（中度）：部分陰道前壁膨出，已達(dá)陰道口外。

Ⅲ度（重度）：陰道前壁已全部膨出于陰道口外。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：輕度膨出不需治療，中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可采取保守治療，保守治療包括應(yīng)用子宮托、Kegel鍛煉和雌激素的使用。

2、手術(shù)修補(bǔ)方法：陰道前壁膨出的手術(shù)治療指征是：①重度膨出；②脫垂導(dǎo)致尿潴留或反復(fù)性膀胱炎；③伴有壓力性尿失禁。

（1）陰道前壁縫合術(shù)尿道下折疊術(shù) 陰道前壁縫合術(shù)的目的是折疊縫合陰道肌肉和膀胱表面筋膜（恥骨宮頸筋膜）或陰道側(cè)壁組織，使膨出的膀胱和陰道恢復(fù)正常位置。

（2）陰道旁側(cè)修補(bǔ)術(shù) 陰道前壁膨出，行陰道旁缺損修補(bǔ)的目的是使分離的兩側(cè)陰道恢復(fù)到正常與之連接的盆壁弓狀韌帶水平（ATFP），主要有陰道方法或恥骨后方法兩種。

3、手術(shù)并發(fā)癥：陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)很少，常見(jiàn)的有陰道前壁后血腫，在分離時(shí)損傷尿道或膀胱。膀胱損傷的修補(bǔ)常需要留置尿管7～14天，這樣有利于膀胱的愈合。其他少見(jiàn)的并發(fā)癥，如輸尿管損傷，縫合到膀胱或尿道內(nèi)（出現(xiàn)有關(guān)的膀胱癥狀），以及瘺的形成，如尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺等。

四、陰道后壁膨出

（一）發(fā)病特點(diǎn)：女性生殖器官由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰的臟器發(fā)生移位。臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出等疾病。陰道后壁膨出常伴有直腸膨出，可單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁膨出。陰道分娩時(shí)損傷是其主要原因。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：陰道后壁黏膜在陰道口能看到者，多無(wú)不適。陰道后壁明顯凸出于陰道口外者，有外陰摩擦異物感。部分患者有下墜感、腰酸痛。膨出重者發(fā)生排便困難，需下壓陰道后壁方能排便。

2、體征：檢查可見(jiàn)陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松弛，多伴有陳舊性會(huì)陰裂傷。肛門(mén)檢查手指向前方可觸及向陰道突出的直腸，呈盲袋的感覺(jué)，可能僅為陰道后壁黏膜膨出。陰道后壁有兩個(gè)球狀凸出時(shí)，位于陰道中段的球形膨出為直腸膨出，而位于后穹隆部的球形突出是腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸。

（三）診斷要點(diǎn)：婦科檢查膨出的陰道后壁，膨出診斷和分度并不困難。肛門(mén)指診時(shí)注意肛門(mén)括約肌功能，還應(yīng)注意盆底肌肉組織的檢查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度。臨床上傳統(tǒng)分為3度，以屏氣下膨出最大程度來(lái)判定。

Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)。

Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口。

Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外。

（四）治療方案：僅有陰道后壁膨出而無(wú)癥狀者，不需治療。有癥狀的陰道后壁膨出伴會(huì)陰陳舊性裂傷者，應(yīng)行陰道后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)陰道后壁，應(yīng)將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前，以縮緊肛提肌裂隙。陰道后壁裂傷嚴(yán)重者，應(yīng)多游離陰道后壁，將兩宮骶韌帶縫合，縮窄陰道。加用醫(yī)用合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片可加強(qiáng)局部修復(fù)，對(duì)重度膨出修復(fù)有減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。

五、陰道穹窿膨出

（一）發(fā)病特點(diǎn)：子宮切除術(shù)后因年齡、絕經(jīng)和損傷等因素導(dǎo)致的盆底筋膜結(jié)構(gòu)支持減弱，陰道穹隆頂端向下移位，形成陰道穹隆膨出。陰道支持軸的第一水平缺陷，即主韌帶和宮骶韌帶的支持缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂。子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱，可導(dǎo)致陰道穹隆膨出。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：輕度陰道穹隆膨出患者時(shí)有下墜、腰酸痛不適。重度明顯凸出于陰道口外者，有外陰異物感，行走不便。如局部摩擦，可有破潰和糜爛。

2、體征：檢查可見(jiàn)陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松弛。如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸。

（三）診斷要點(diǎn)：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史，特別要注意患者主訴，主觀(guān)癥狀、排便習(xí)慣等。通過(guò)婦科檢查診斷并不困難。注意檢查陰道前后壁膨出情況，了解膀胱和直腸功能。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)確定的分期標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國(guó)威斯康辛州大學(xué)的Julian教授通過(guò)陰道穹隆相對(duì)陰道口距離長(zhǎng)度，將陰道穹隆膨出分為4度。以屏氣下膨出最大程度來(lái)判定。

Ⅰ度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平。

Ⅱ度：穹隆下降超過(guò)坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口。

Ⅲ度：穹隆下降已達(dá)陰道外口。

Ⅳ度：穹隆下降超過(guò)陰道外口。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：

①盆底肌肉鍛煉和物理療法可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉（肛提�。╁憻�，囑咐患者行收縮肛門(mén)運(yùn)動(dòng)，用力收縮盆底肌肉3秒鐘后放松，每次10—15分鐘，每日2—3次。輔助中藥補(bǔ)中益氣湯有協(xié)助治療作用。

②放置子宮托。子宮托是一種支持陰道頂端和側(cè)壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的器具。如有潰瘍，應(yīng)治愈后再放置。

2、手術(shù)治療：根據(jù)患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況，治療應(yīng)個(gè)體化。手術(shù)主要目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能，有滿(mǎn)意的功能保護(hù)�？梢赃x擇以下常的手術(shù)方法。合并壓力性尿失禁患者應(yīng)同時(shí)行膀胱頸懸吊手術(shù)或懸吊帶術(shù)。

① 盆底重建術(shù)、

②陰道全封閉術(shù)。