第二節(jié)　異位妊娠

一、輸卵管妊娠

（一）發(fā)病特點：孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂時表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復發(fā)作，陰道出血，以至休克。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。

2、陰道出血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

3、腹痛： 腹痛是因為輸卵管狹窄的管腔無法承載逐漸長大的胚胎以致脹裂所至，早期為一側(cè)小腹隱痛、脹痛，隨著胚胎不斷長大，疼痛逐漸加劇，直至輸卵管破裂前，發(fā)展為反復發(fā)作，陣發(fā)性加劇的一側(cè)下腹撕裂樣劇痛，還伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感，如果是出血過多時疼痛難忍。當輸卵管徹底破裂，腹疼驟然停止。

4、暈厥與休克：由于輸卵管破裂，腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，使之輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。

（三）診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以確診，以下檢查可輔助診斷。

1、HCG測定：是目前早期診斷妊娠的重要方法。

2、孕酮測定：異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值。盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準確率在90%左右。

3、超聲診斷：B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。

4、診斷性刮宮：在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術，獲取子宮內(nèi)膜進行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴A–S反應，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。

5、后穹隆穿刺：后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，�？沙槌鲅�液放置后不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。

6、腹腔鏡檢查：大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定、B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術治療。

7、其他生化標記：有報道，異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯(lián)合測定，在異位妊娠檢測中優(yōu)于單項測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別。

四、治療方案：對輸卵管妊娠的治療，歷來主要方法是手術，近10余年來由于高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷率顯著提高，因此臨床上一般采用保守手術及藥物治療。

1、手術療法：

（1）輸卵管切除術：無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管，和（或）生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中，輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。

（2）保守性手術：原則上是去除輸卵管妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。年輕女，,本次輸卵管妊娠為首次妊娠；無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。應做輸卵管切開清除胚胎術。

上述各種手術的術式均可采用腹腔鏡和開腹手術兩種方式，開腹手術較為直觀，可在直視下進行上述操作，而腹腔鏡則創(chuàng)傷較小，但需要相關設備和操作人員的熟練技術。

2、藥物治療：甲氨蝶呤主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。用藥方法：①MTX口服，臨床很少應用；②MTX肌內(nèi)注射；③MTX-CF方案，甲酰四氫葉酸（CF），CF可逆轉(zhuǎn)MTX毒性不良反應，為目前最常用方法；④MTX局部注射，在超聲波引導下用MTX注入孕囊；或腹腔鏡直接注視下輸卵管內(nèi)注射。藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛，生命體征，及藥物毒性不良反應。并用β-hCG及B超監(jiān)測輸卵管局部情況。

二、其他類型的異位妊娠

（一）宮頸妊娠

1、發(fā)病特點：受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，極罕見。由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20周。然而一旦發(fā)病，則病情危重，處理較棘手。

2、臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、早孕反應、陰道出血，可突然陰道大量出血危及生命，不伴腹痛是其特點。婦科檢查，宮頸紫蘭，軟，膨大，流血多時宮頸外口擴張，可見胚胎組織，而宮體大小如常。

3、診斷要點：妊娠試驗陽性，血 －h(huán)cg陽性外，B超見宮頸管內(nèi)妊娠囊即可確診。

4、治療方案：確診后可行搔刮宮頸管術或行吸刮宮頸管術，術前應做好輸血準備或于術前行子宮動脈栓堵術以減少術中出血；術后用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面以止血，若流血不止，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎。若效果不佳，應及時行全子宮切除術，以挽救生命。為減少刮宮時出血并避免切除子宮，近年采用術前給予MTX治療。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量明顯減少。

（二）卵巢妊娠

1、發(fā)病特點：卵巢妊娠—種罕見的宮外孕。由于卵巢妊娠極少見，常常容易誤診為輸卵管妊娠、卵巢囊腫、黃體破裂、急性闌尾炎等而貽誤治療，給病人帶來嚴重后果。所以醫(yī)生要詳細了解病史，為病人做認真仔細的檢查及B超等影像學檢查。同時要求醫(yī)生能夠進行去粗取精，去偽存真的判斷，減少誤診。

2、臨床表現(xiàn)：卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極相似，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。

3、診斷要點：卵巢妊娠破裂的發(fā)生較早，卵巢妊娠與輸卵管妊娠的癥狀及體征極為相似在臨床上很難區(qū)分，同樣可以有停經(jīng)、腹痛、陰道出血、有內(nèi)出血，腹部有壓痛、反跳痛、子宮頸有舉痛、后穹隆有觸痛尿妊娠試驗陽性，腹部B超及陰道B超均難以區(qū)分，輸卵管妊娠及卵巢妊娠；如尿妊娠試驗陽性，除非腹腔鏡的協(xié)助，患者常被誤診為輸卵管妊娠。腹腔鏡診斷極有價值，但確診依據(jù)病理檢查。該病術前確診不易。

4、治療方案：卵巢楔形切除。

（三）腹腔妊娠

1、發(fā)病特點：腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，其發(fā)生率約為1:15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。

2、臨床表現(xiàn)：患者有停經(jīng)及早孕反應，且病史中多有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂癥狀，即停經(jīng)后腹痛及陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大。胎動時，孕婦常感腹部疼痛，隨著胎兒長大，癥狀逐漸加重。腹部檢查發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，但胎兒肢體極易觸及，胎位異常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心異常清晰，胎盤雜音響亮。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小并偏于一側(cè)，但有時不易觸及，胎兒位于子宮另一側(cè)。近預產(chǎn)期時可有陣縮樣假分娩發(fā)動，但宮口不擴張，經(jīng)宮頸管不能觸及胎先露部。若胎兒死亡，妊娠征象消失，月經(jīng)恢復來潮，粘連的臟器和大網(wǎng)膜包裹死胎。胎兒逐漸縮小，日久者干尸化或成為石胎。若繼發(fā)感染，形成膿腫，可向母體的腸管、陰道、膀胱或腹壁穿通，排出胎兒骨骼。

3、診斷要點：B可見子宮增大，宮腔內(nèi)出現(xiàn)彌散分布的雜亂光點反射，但無妊娠囊光環(huán)。腹腔內(nèi)可見胎兒及胎盤反射波。但有時，除子宮和胎頭外，其他結(jié)構不易辨認。X線檢查顯示：胎兒影像清晰度增加，而胎兒周圍的子宮軟組織陰影消失；胎兒貼近母體腹壁，位置較高，胎位異常多見。

4、治療方案：腹腔妊娠確診后，應剖腹取出胎兒，胎盤的處理應特別慎重，因胎盤種植于腸管或腸系膜等處，任意剝離將引起大出血。因此，對胎盤的處理要根據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡時間久暫來決定。胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著的器官一并切除。