第一節(jié)　21-羥化酶（CYP21）缺陷癥

CAH是一組由碥碼皮質(zhì)激素合酶基因突變引起的臨床綜合征，由于酶缺陷引起皮質(zhì)醇合成不足，繼發(fā)下丘腦CRH和垂體ACTH代償性分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生。不同的編碼酶缺陷均可導(dǎo)致CAH，但臨床表現(xiàn)各不相同，以21-羥化酶缺陷最常見（約占90%），CYP11缺陷癥和3β-HSD缺陷癥次之（5%~8%），其他罕見。

第一節(jié) 21-羥化酶（CYP21）缺陷癥

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：由于CYP21活性降低或喪失，皮質(zhì)醇合成減少，對下丘腦和腺垂體的反饋抑制作用減弱，ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，。若CYP21完全缺乏，皮質(zhì)醇分泌絕對不足，若缺陷不完全，可通過ACTH分泌增加使皮質(zhì)醇代償性分泌達正常，但在應(yīng)激時出現(xiàn)缺乏癥狀。

（二）臨床表現(xiàn)：分為三種類型。

1、極度嚴重經(jīng)典型CYP21缺陷癥：以皮質(zhì)醇缺乏癥候群、女性假兩性畸形（女性嬰兒外生殖器男性化）、雄激素和ACTH及17-羥孕酮增多為特征�？砂橛惺�鹽癥候群、低鈉血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象等。

2、中度CYP21缺陷癥：單純性男性化型無失鹽表現(xiàn)，其他表現(xiàn)與極度嚴重經(jīng)典型相似，但程度較輕。

3、輕度CYP21缺陷癥：女性往往性毛早現(xiàn)、痤瘡多毛、生長加速、陰蒂肥大、月經(jīng)紊亂和不育。男性可無癥狀或較輕，有發(fā)育提前、生長加速、伴生精障礙和生育能力下降。

（三）輔助檢查：

1、血生化：血17-羥孕酮、睪酮、21-去氧皮質(zhì)醇、雄烯二酮、DHEA和DHEA硫酸鹽（DHEAS）均增高，尿孕三醇和21-去氧皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值或ACTH興奮試驗后增高，血皮質(zhì)醇和醛固酮降低。輕度CYP21缺陷癥血皮質(zhì)醇、醛固酮、DHEA、DHEAS、尿孕三醇和17-KS可正常，但血17-羥孕酮升高。

2、影像學(xué)檢查：B超可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺回聲增強、增大；CT/MRI可進一步顯現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大。

二、鑒別診斷

（一）CAH各類型臨床表現(xiàn)鑒別



（二）假兩性畸形鑒別。

（三）多毛與高雄激素血癥的鑒別。

三、治療方案

（一）糖皮質(zhì)激素替代治療：是各種類型CAH的主要治療手段。使用原則是先大劑量后小劑量�？诜�氫化可的松，一般維持量為20~40mg/d，分兩次服用。應(yīng)激情況應(yīng)增加劑量至維持量的2~3倍，幾天后再調(diào)回維持量。治療期間必須監(jiān)測PRA、血漿17-羥孕酮、DOC、11-去氧皮質(zhì)醇、雄激素、24h尿17-KS等指標，并定期監(jiān)測身高增長速度和骨齡。

（二）鹽皮質(zhì)激素替代治療：9α-氟氫化可的松（9α-FF）0.05~0.15mg/d，嚴重者可靜滴氫化可的松100mg/m2和生理鹽水，或肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA）。

（三）其他治療：女性患者無論外生殖器男性化嚴重程度如何，都應(yīng)以女性撫養(yǎng)，生殖器男性化過重者需盡早手術(shù)矯正。