第二節(jié)　糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

第二節(jié)  糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)于Ⅰ型糖尿病，是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、糖尿病史及酮癥病史或類似發(fā)病史；

2、誘因：感染、飲食失調(diào)、中斷治療、應(yīng)激情況；

3、癥狀：

（1）原有糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)糖尿病癥狀，極度煩渴多飲、疲乏無(wú)力、尿量劇增、輕度失水時(shí)仍有多尿；

（2）消化道癥狀：惡心、嘔吐，食欲不振或厭食、腹痛；

（3）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸促；

（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：倦怠、嗜睡、頭痛、神態(tài)淡漠、意識(shí)障礙。

4、體征：

（1）生命體征危象及意識(shí)障礙、肌張力下降、反射遲鈍；

（2）皮膚彈性差、眼窩凹陷、呈失水狀；

（3）呼吸深大，有爛蘋果樣丙酮味；

（4）有感染者有相應(yīng)體征。

（三）輔助檢查：

1、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重增高，早期尿量增多，當(dāng)休克、急性腎功能衰竭時(shí)尿閉甚至無(wú)尿；

2、血糖升高，>33.3mmol/L;

3、代謝性酸中毒，碳酸氫鹽減少，<15mmol/L，動(dòng)脈血pH下降至7.25左右，嚴(yán)重者可低至6.8，CO2結(jié)合力下降，剩余堿減少；

4、血尿素氮增高，�？蛇_(dá)14.2mmol/L；

5、血鈉偏低或正常，血鉀正常或升高；

6、白細(xì)胞增多，核左移。

（四）診斷要點(diǎn)：

對(duì)失水、酸中毒、意識(shí)障礙、休克的病人均應(yīng)考慮本病的可能性，特別對(duì)休克伴尿量多者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)警惕此病，根據(jù)血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳結(jié)合力（或血?dú)夥治觯┘纯勺鞒鲈\斷。

二、鑒別診斷

1、糖尿病非酮癥高滲綜合征；

2、乳酸性酸中毒；

3、低血糖昏迷；

4、尿毒癥；

5、各種急性腦血管病。

三、治療方案

（一）一般治療：

（1）吸氧；

（2）建立靜脈輸液通道；

（3）意識(shí)障礙者留置尿管，記液體出入量；

（4）密切觀察生命體征；

（5）監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、尿酮。

（二）補(bǔ)液：

（1）首先使用生理鹽水或林格氏液；

（2）視失水及心功能情況決定補(bǔ)液量和速度，一般輸液總量按體重10％計(jì)算，初始2小時(shí)輸液1000~2000ml；

（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，同時(shí)加入胰島素。

（三）胰島素治療：DKA發(fā)病的主要病因使胰島素缺乏，因此及時(shí)合理補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵。

（1）小劑量中性速效胰島素0.1u·Kg-1·h-1加入生理鹽水持續(xù)靜滴；

（2）二小時(shí)后血糖無(wú)下降，胰島素量加倍；

（3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰島素，維持血糖7.8~11.1mmol/L，并視血糖波動(dòng)情況改變糖胰比例；

（4）尿酮轉(zhuǎn)陰、病人可規(guī)律進(jìn)食后，改為皮下注射胰島素，恢復(fù)平時(shí)的治療。

（四）補(bǔ)鉀：除高血鉀、無(wú)尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開(kāi)始即予靜脈補(bǔ)鉀；

（五）補(bǔ)堿：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小劑量補(bǔ)堿；

（六）消除誘因，防治并發(fā)癥：

（1）常規(guī)予抗菌素防治感染；

（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。