第二節(jié)　肺癌影像診斷

一、影像學(xué)檢查方法及選擇

1、胸  片：由于胸片的廣泛普及性、簡(jiǎn)便易行及費(fèi)用低廉，目前仍被臨床醫(yī)生作為疑診肺癌時(shí)首選影像篩檢方法，但胸片對(duì)肺癌檢出的敏感性及準(zhǔn)確性均低于CT掃描。胸片亦是監(jiān)測(cè)肺癌病人治療效果以及終身隨診的最基本影像檢查手段。

2、CT：CT已成為肺癌早期檢出、診斷與鑒別、分期、療效評(píng)價(jià)及終生隨訪最主要和最常用的方法。應(yīng)用低劑量螺旋CT對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查能提高肺癌早期檢出率和手術(shù)根治率，其假陽(yáng)性率和性價(jià)比目前尚未定論，是國(guó)內(nèi)外臨床研究爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。各種肺小結(jié)節(jié)計(jì)算機(jī)輔助檢出與診斷分析軟件（CAD）也趨于成熟，逐步投入臨床應(yīng)用，例如，對(duì)難以定性的肺結(jié)節(jié)，可通過(guò)1-3個(gè)月后復(fù)查CT，計(jì)算倍增時(shí)間，幫助判斷良惡性。對(duì)周?chē)�型肺結(jié)節(jié)和肺彌漫性病變（如懷疑淋巴管轉(zhuǎn)移）應(yīng)注意行高分辨CT掃描（HRCT）；對(duì)中心型肺癌應(yīng)行增強(qiáng)掃描，并盡量應(yīng)用多平面重建（MPR）等2維或3維后處理技術(shù)判斷腫瘤與周?chē)�結(jié)構(gòu)的關(guān)系，幫助判斷手術(shù)可切除性及制定治療方案。

3、MRI：是CT掃描的補(bǔ)充手段，對(duì)肺上溝瘤、與胸壁、膈肌關(guān)系緊密的肺癌、碘造影劑過(guò)敏但要顯示病變與肺門(mén)、縱隔大血管關(guān)系的患者，可首選MRI；對(duì)一些肺腫塊的鑒別診斷（如矽結(jié)節(jié)）、放療1年以上的纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)，MRI可能優(yōu)于CT。懷疑或排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移時(shí)，MRI為首選方法；對(duì)局灶性可疑骨轉(zhuǎn)移，X線、CT及骨掃描不能定性時(shí)， MRI可能有助于診斷。

4、正電子發(fā)射體層(PET)及PET-CT：目前主要應(yīng)用于臨床的為F-18FDG全身顯像，對(duì)肺癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性高，分期較為全面準(zhǔn)確，對(duì)于肺癌療效觀察和早期檢出治療后殘留及復(fù)發(fā)腫瘤亦有重要價(jià)值； PET或PET-CT的弱點(diǎn)包括：仍有一定的假陽(yáng)性和假陰性，小病灶（小于1cm）易被漏診，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移不夠敏感，所提供的解剖細(xì)節(jié)不如CT掃描，價(jià)格較昂貴，設(shè)備不普及等；單光子發(fā)射斷層(SPECT)機(jī)在我國(guó)很普遍，對(duì)肺癌的診斷與分期亦可發(fā)揮一定的價(jià)值。

5、影像引導(dǎo)下肺活檢及治療：可根據(jù)病變的大小和部位選擇透視、CT或B超引導(dǎo)下的穿刺肺活檢及物理治療（微波、冷凍等）。

二、影像表現(xiàn)：通常根據(jù)肺癌發(fā)生的部位分為中心型和周?chē)�型，肺上溝瘤發(fā)生肺尖，有直接侵犯局部胸壁、肋骨、椎體、下部臂叢神經(jīng)、交感鏈及鎖骨下血管的傾向，為周?chē)�型肺癌中較特別的一類(lèi)，在肺癌中不足5％。發(fā)生于氣管的癌不足1％。不同組織學(xué)亞型肺癌各有一定的特征，如鱗癌 、小細(xì)胞癌以中心型為多，腺癌則以周?chē)�型居多�?/p>

1、中心型肺癌：中心型肺癌的影像表現(xiàn)包括原發(fā)腫瘤直接和間接征象。直接征象為段或段支氣管以上支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)、局限性管壁增厚或腔內(nèi)外生長(zhǎng)腫塊；間接征象主要指腫瘤遠(yuǎn)端阻塞性肺改變，最初可表現(xiàn)為阻塞性肺氣腫，但持續(xù)時(shí)間較短，

在實(shí)際工作中較少遇到；繼而發(fā)生梗阻遠(yuǎn)端支氣管粘液或膿汁潴留或擴(kuò)張，葉段或全肺阻塞性肺不張或肺炎。CT對(duì)檢出支氣管腔內(nèi)小結(jié)節(jié)或局限性支氣管管壁增厚、區(qū)分腫瘤與遠(yuǎn)端阻塞性改變、檢出轉(zhuǎn)移性病變等均顯著優(yōu)于平片。薄層重建及MPR等后處理功能使CT更加優(yōu)越。

2、周?chē)�型肺癌�?/strong>發(fā)生于段支氣管以遠(yuǎn)的肺癌稱為周?chē)�型。周�(chē)�型肺癌往往表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊，部分亦可呈肺泡實(shí)變樣或毛玻璃樣陰影，病變的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤－肺界面對(duì)鑒別診斷非常重要，如腺癌內(nèi)部常有小空泡，邊緣多有臍樣切跡或深分葉、毛刺和胸膜牽拉，鱗癌邊界緣較規(guī)則，中心易壞死形成空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，小細(xì)胞癌肺內(nèi)原發(fā)灶可能很小且邊界光滑，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)很大，大細(xì)胞癌則多呈土豆樣較大腫塊，HRCT能最好地顯示上述特征。PET或PET-CT能直接反應(yīng)腫瘤的代謝狀況，對(duì)大于1cm的肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確性非常高，但仍有一定的假陽(yáng)性（如感染性肺病變）及假陰性腺癌結(jié)節(jié)（如肺泡癌、類(lèi)癌等）。對(duì)于小于1cm的肺結(jié)節(jié)，可1-3個(gè)月后復(fù)查CT掃描，使用容積測(cè)量及分析軟件計(jì)算結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間，倍增時(shí)間是指病變體積增大一倍所需的時(shí)間，當(dāng)腫塊直徑增大一倍時(shí)，體積將增大8 倍，所以體積的變化較直徑更加敏感地反應(yīng)腫瘤生長(zhǎng)情況。惡性腫瘤的倍增時(shí)間大多在30-490天之間，當(dāng)腫瘤合并出血、感染或壞死時(shí)，體積可能急劇增大，倍增時(shí)間可低于30天，而較為多見(jiàn)例外情形則是一些生長(zhǎng)緩慢的肺泡癌或腺癌，可數(shù)年不變，倍增時(shí)間超過(guò)490天，可高達(dá)十多年，因此，對(duì)不能定性的肺結(jié)節(jié)要根據(jù)病人的情況及時(shí)活檢或定期密切追隨。

3、肺 尖 癌：肺尖癌早期在胸片上僅表現(xiàn)為一側(cè)肺尖帽增厚，極易漏診或誤診。

對(duì)有肩痛、胸背痛、臂叢神經(jīng)受損或有霍納氏綜合征等主訴的患者，要注意觀察肺尖帽及局部肋骨，即使胸片陰性，亦應(yīng)行CT或MRI進(jìn)一步檢查。MRI能很好的觀察胸入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)于判斷腫瘤侵犯范圍和椎管內(nèi)受侵優(yōu)于CT，對(duì)于判斷骨皮質(zhì)受侵，CT優(yōu)于MRI；CT多平面重建等后處理能更直觀顯示腫瘤與鎖骨下血管的關(guān)系，有利于設(shè)計(jì)治療方案。

4、轉(zhuǎn)移征象：最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移征象包括肺門(mén)、縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、胸水、心包積液、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等。

（1）通常為原發(fā)灶引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于同側(cè)肺門(mén)及縱隔，亦可經(jīng)隆突下及前縱隔累及對(duì)側(cè)縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、雙下葉肺癌。有時(shí)隆突下或后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難，多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌。

（2）與原發(fā)灶同葉肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：屬T4,不影響手術(shù)可切除性；不同葉肺內(nèi)轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1，原則上不應(yīng)再行手術(shù)治療。一般肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多分布于近胸膜的區(qū)域，下肺野多于上肺野，多呈類(lèi)球形，邊界較清楚，無(wú)鈣化或脂肪密度。并非所有肺內(nèi)結(jié)節(jié)均是肺轉(zhuǎn)移，尤其數(shù)目較少、形態(tài)怪異時(shí)，要行局部HRCT仔細(xì)觀察，或PET進(jìn)一步檢查，仍不能確定時(shí)，可行影像引導(dǎo)下活檢，以利于制定正確的治療方案。

（3）胸膜轉(zhuǎn)移的直接征象：為胸膜結(jié)節(jié)、胸膜不規(guī)則增厚及強(qiáng)化，間接征象為胸腔積液。單純出現(xiàn)胸水時(shí)并非一定有胸膜轉(zhuǎn)移，要依靠反復(fù)多次的胸水細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢來(lái)確定是否為惡性胸水，中心型肺癌伴阻塞性肺炎時(shí)可出現(xiàn)少量反應(yīng)性胸水，心功能不全的病人可有心源性胸水，有粉塵吸入史病人亦可有少量胸水；當(dāng)原發(fā)腫瘤同側(cè)出現(xiàn)中-大量胸水、短期內(nèi)迅速增多的胸水、周?chē)�型肺癌即使合并少量胸水時(shí)，亦要高度警惕伴有胸膜轉(zhuǎn)移，若確定有胸膜轉(zhuǎn)移則不宜行手術(shù)治療。

（4）心包積液時(shí)：在肺癌初診時(shí)較少見(jiàn)，少量時(shí)不能定性，中-大量時(shí)往往與腫瘤有關(guān)，尤其原發(fā)灶為腺癌、或腫瘤侵犯心包或大血管時(shí)。放射治療后常會(huì)出現(xiàn)少量心包積液。對(duì)每一例疑診肺癌的病人，胸片時(shí)要注意觀察骨性胸廓，CT應(yīng)常規(guī)則用骨窗觀察每一幅圖象，以免遺漏骨轉(zhuǎn)移。

（5）正規(guī)胸部CT掃描范圍往往要求包括后肋膈角區(qū)，雙側(cè)腎上腺通常已在掃描范圍內(nèi)，對(duì)小細(xì)胞癌更要強(qiáng)調(diào)包括腎上腺區(qū)，由于肺癌易轉(zhuǎn)移至腎上腺，應(yīng)注意觀察腎上腺形態(tài)是否正常。