第八節(jié)　滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

一、發(fā)病特點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，又稱滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 ，是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱葡萄胎，另一種惡性的稱絨毛膜上皮癌。滋養(yǎng)細(xì)胞所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤理想的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)病原因不明，約50%發(fā)病前患有葡萄胎。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)病與母體免疫力降低、卵巢功能紊亂、病毒感染、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）葡 萄 胎：是一種良性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎 ，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種；臨床所見(jiàn)以完全性葡萄胎為多，部分性較少見(jiàn)，過(guò)去認(rèn)為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異，近代細(xì)胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。

1、臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)，但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血，當(dāng)葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有時(shí)可見(jiàn)雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對(duì)診斷幫助很大。

在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿，水腫，高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷，也有發(fā)生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎，有時(shí)病人也可有心慌氣短，過(guò)去認(rèn)為是合并心臟病，近年來(lái)知道是由于HCG增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，在葡萄胎中腹痛并不常見(jiàn)，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者，但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現(xiàn)象，不在排出時(shí)有急性腹痛，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生，葡萄胎病人肺無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，過(guò)去認(rèn)為無(wú)重要意義，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果具有咯血史者，將來(lái)惡變機(jī)會(huì)增加很多，應(yīng)予重視，由于長(zhǎng)期陰道流血，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細(xì)胞升高。

部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。

2、臨床體征：在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%)，但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯，為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)，如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮，同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽(tīng)到胎心，胎動(dòng)或摸到胎肢，近來(lái)，由于A，B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗(yàn)的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

在子宮一側(cè)或兩側(cè)�？擅�卵巢黃素化囊腫，但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到，黃素化囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，破潰時(shí)也可引起腹內(nèi)出血，或?qū)е赂顾��?/p>

部分性葡萄胎子宮常不見(jiàn)明顯增大，黃素化囊腫也較少見(jiàn)。

3、胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織，在部分性葡萄胎中，則可見(jiàn)到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織，在雙胎妊娠中，偶可見(jiàn)一胎已變?yōu)槠咸烟�，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成紙樣胎兒，正常胎兒也有出生存活的�?/p>

4、殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)HCG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性，但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉(zhuǎn)正常，這種情況稱殘存葡萄胎，一般無(wú)嚴(yán)重后果，但由于長(zhǎng)期流血，也易發(fā)生宮內(nèi)感染，處理也應(yīng)極為小心。

5、持續(xù)性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見(jiàn)癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿內(nèi)HCG持續(xù)3個(gè)月仍陽(yáng)性，不降，則稱為持續(xù)性葡萄胎，部分持續(xù)性葡萄胎雖過(guò)一定時(shí)期，可自行轉(zhuǎn)為正常，但我國(guó)情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)HCG含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移，則明確已發(fā)生惡變，應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國(guó)外報(bào)道惡變率相近，40歲以上婦女惡變機(jī)會(huì)將更高。

6、轉(zhuǎn)移問(wèn)題：有人認(rèn)為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移，部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見(jiàn)，論證依據(jù)也不足，有的病例轉(zhuǎn)移暫時(shí)“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎，這些情況事前很難預(yù)料，因之，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對(duì)病人較為有利。

7、重復(fù)性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見(jiàn)，稱重復(fù)性葡萄胎，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%，國(guó)外報(bào)道最多有連續(xù)達(dá)10多次者，但資料不可靠，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次，曾見(jiàn)到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)，再次葡萄胎惡變機(jī)會(huì)并不增加，甚至還較少，原因不明，有報(bào)道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎，國(guó)外也報(bào)道2例，家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問(wèn)題可能在女方。

8、死 亡 率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項(xiàng)的并發(fā)癥已顯見(jiàn)減少，但仍偶見(jiàn)急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報(bào)道，前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或?yàn)闇p少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開(kāi)，過(guò)早應(yīng)用上述兩素以加強(qiáng)子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中，應(yīng)引以為戒。



(二）侵蝕性葡萄胎：多繼發(fā)于葡萄胎之后，也有報(bào)道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)，認(rèn)為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎，事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變，侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可自行消失，但不多見(jiàn)，有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現(xiàn)，這些變化事前很難預(yù)測(cè)，因此，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機(jī)會(huì)，有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應(yīng)用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%，采用化療后，可以做到無(wú)死亡。

1、臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現(xiàn)常是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi)HCG含量持續(xù)不正�；蛞欢日�常又轉(zhuǎn)不正常，胸部X線攝片或肺CT可見(jiàn)肺內(nèi)有小圓形陰影，如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見(jiàn)有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。除此而外，還有如下表現(xiàn)：

（1）有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現(xiàn)閉經(jīng)，再發(fā)生陰道出血和(或)轉(zhuǎn)移，臨床上常誤把這次閉經(jīng)認(rèn)為是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現(xiàn)惡性變(常是絨癌)，這時(shí)很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，總之，葡萄胎發(fā)生惡變時(shí)間是長(zhǎng)短不一，潛伏期是多變多樣的。

（2）侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層，穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛，但更多見(jiàn)的是葡萄胎在即將穿破漿膜時(shí)，大網(wǎng)膜常先移行過(guò)來(lái)，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺(jué)輕微腹痛，如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內(nèi)，則在闊韌帶可形成巨大腫物。

（3）侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，但常見(jiàn)于陰道和肺，偶見(jiàn)于腦，其他臟器轉(zhuǎn)移則少見(jiàn)，原因不明，陰道轉(zhuǎn)移如破潰可出現(xiàn)陰道大出血，肺轉(zhuǎn)移也可使病人有咯血，但轉(zhuǎn)移一般并不廣泛，很少出現(xiàn)胸痛或氣短，如有出現(xiàn)，應(yīng)注意心臟是否有右心衰竭問(wèn)題，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)，比良性葡萄胎更為復(fù)雜。

2、婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內(nèi)病變不大，而子宮異常增大的，這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致，子宮上病灶如已接近于漿膜面達(dá)一定大小時(shí)，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛，檢查不慎可導(dǎo)致急性破潰出血，故宜慎行。

三、診斷要點(diǎn)：典型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者診斷并無(wú)困難，主要根據(jù)病史，體征等臨床表現(xiàn)予以診斷。

1、典型葡萄胎:診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟;子宮如孕5個(gè)月大小時(shí)聽(tīng)不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無(wú)胎動(dòng)感，即應(yīng)考慮為葡萄胎，如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷，若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無(wú)疑。

2、部分性葡萄胎：臨床上常難以診斷，常表現(xiàn)為過(guò)期流產(chǎn)，但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數(shù)臨床表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，43%為過(guò)期流產(chǎn)，意大利和巴西等國(guó)分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大于停經(jīng)月份;妊娠反應(yīng)也以部分性葡萄胎為輕;持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。

3、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病:其確診還須依靠病理檢查，尤其在癥狀，體征不典型時(shí)確診尚有一定困難，須采用有關(guān)輔助診斷，以利于早期確診及治療，有關(guān)輔助診斷方法甚多，價(jià)值各異，可根據(jù)病情，設(shè)備條件等綜合考慮和運(yùn)用。

4、侵蝕性葡萄胎:診斷一般也不困難，葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血持續(xù)不斷，HCG在葡萄胎排出后8周仍持續(xù)陽(yáng)性或一度陰性又轉(zhuǎn)陽(yáng)性;排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大，柔軟，具有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或咯血等，應(yīng)考慮有侵蝕性葡萄胎可能。

5、絨毛膜癌:凡是流產(chǎn)后，產(chǎn)后及葡萄胎后，子宮有持續(xù)不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不佳，增大而柔軟，HCG測(cè)定值升高或有陰道或肺部等轉(zhuǎn)移證據(jù)，應(yīng)考慮本病，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，葡萄胎后1年以內(nèi)惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以后惡變者，基本為絨癌。

6、病理診斷:滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤明確診斷主要依據(jù)大體標(biāo)本病檢，尤在區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌時(shí)，更需要病理檢查，刮宮取得內(nèi)膜標(biāo)本以及陰道結(jié)節(jié)的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。

7、Novak區(qū)分法:凡大體標(biāo)本或顯微鏡下見(jiàn)到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎，反之，標(biāo)本中不見(jiàn)有絨毛或葡萄胎樣組織而只見(jiàn)散在的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他臟器則屬絨癌，我們同意這觀點(diǎn)，但按Novak的意見(jiàn)如標(biāo)本見(jiàn)有已退化壞死的絨毛(稱絨毛“鬼影”仍可診為絨癌，而我們認(rèn)為，侵蝕性葡萄胎經(jīng)過(guò)化療，絨毛或葡萄樣組織均可發(fā)生壞死和退化，故凡化療后病人出現(xiàn)絨毛鬼影，仍應(yīng)診為侵蝕性葡萄胎。

四、治療方案：徹底切除局部病灶,術(shù)后輔以化療是提高惡性患者生存率的關(guān)鍵一般為子宮全切除術(shù)如有手術(shù)可能盆外病灶應(yīng)予切除對(duì)于年輕希望保留生育功能的低危患者可用銳性刮匙反復(fù)刮宮清楚宮腔內(nèi)全部病灶后給予化療但需嚴(yán)密隨訪發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)手術(shù)

1、手術(shù)此類腫瘤對(duì)化療藥物不夠敏感且PSTT對(duì)血HCG缺乏敏感性不利于預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)使轉(zhuǎn)移率死亡率增高故手術(shù)是首選治療方法手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女可保留卵巢疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

2、化療適用于手術(shù)后輔助治療PSTT患者對(duì)化療敏感性不一 輔助化療方案多采用MAC,PVB,或EMA/CO方案對(duì)于復(fù)發(fā)和對(duì)EMA/CO方案耐藥的病例可采用EMA/EP方案VP16氨甲喋呤更生霉素甲酰四氫葉酸VP16順鉑

3、對(duì)于高危PSTT患者應(yīng)考慮輔助化療高危因素危①腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)>5個(gè)/10HP, ②距先前妊娠時(shí)間>2年3有子宮外轉(zhuǎn)移病灶首選的化療方案危EMA -CO對(duì)于無(wú)高危因素的患者一般不主張給予輔助性化療

4、放療適用于單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤或局部復(fù)發(fā)病變。