第二節(jié)　微創(chuàng)外科在腫瘤治療中的應(yīng)用

一、惡性腫瘤手術(shù)治療的觀念更新：腫瘤外科長(zhǎng)期以來(lái)追求手術(shù)切除的范圍盡量擴(kuò)大 ,以達(dá)到根治 目的 , 例如卵巢癌手術(shù),不斷擴(kuò)大切除范圍確實(shí)延長(zhǎng)了病人的生存時(shí)間，但是最近20年來(lái) ,人們對(duì)擴(kuò)大切除手術(shù)的創(chuàng)傷及效果提出了疑問(wèn)，手術(shù)范圍大是否可以有效地防止腫瘤復(fù)發(fā)? 例如甲狀腺癌施行病側(cè)腺體 全切, 對(duì)側(cè)大部切除加頸部淋巴結(jié)清掃的預(yù)后是令人滿(mǎn)意的，早期乳腺癌行保留乳房的手術(shù),其治療效果可與根治性手術(shù)相媲美,且美容效果是根治性手術(shù)無(wú)法企及的，肝癌合并肝硬化的病人行肝葉切除,部分病人 在手術(shù)成功后死于肝功能衰竭,而局部切除的手術(shù)死亡率明顯下降,生存時(shí)間卻明顯延長(zhǎng)，有些破壞性手術(shù) ,令病人寧死不愿接受 ,例如直腸癌根治切除 ,結(jié)腸造瘺 ,乳腺癌根治性切除手術(shù)等，另外,隨著社會(huì)的發(fā)展 ,長(zhǎng)壽人群的擴(kuò)大,高齡惡性腫瘤及伴有心肺等重要臟器疾患的患者所占比例逐漸增高因此,微創(chuàng)化的治療成為努力的方向。標(biāo)準(zhǔn)的乳癌根治手術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)典的根治術(shù)、擴(kuò)大的根治術(shù)、改良根治術(shù)等,對(duì)于早期乳腺癌施行保留乳房的局部腫瘤切除術(shù)，對(duì)于早期的直腸癌也改行局部切除，甚至肝癌也更多地采用局部切除的手術(shù)方式，上述微創(chuàng)化變革的原因,首先對(duì)腫瘤不是一個(gè)器官局限性疾病達(dá)成了共識(shí) ,更重要的是將腫瘤的單一手術(shù)治療與其它治療結(jié)合起來(lái)可獲得更理想的治療效果, 使腫瘤的外科治療趨向于微創(chuàng)化。

二、微創(chuàng)外科治療惡性腫瘤的局限性：采用腔鏡技術(shù)切除腫瘤已經(jīng)不是新聞了,應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)腸癌切除術(shù)、直腸癌切除術(shù)、胃癌切除術(shù),甚至行肝葉切除、胰十二指腸切除術(shù)等操作熟練,手術(shù)創(chuàng)傷確實(shí)明顯減小，但是,微創(chuàng)外科在腫瘤治療方面的局限性是不能忽視的:淋巴結(jié)的清掃范圍、無(wú)瘤技術(shù)、切除標(biāo)本的完整性等,均有程度不同的缺陷，同時(shí) ,腹腔鏡手術(shù)外科的二氧化碳?xì)飧�、和高碳酸血癥、壓力人工氣腹的呼吸循環(huán)效應(yīng)、氣腹對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響、腹腔間室綜合征等對(duì)機(jī)體的危害等都待進(jìn)一步探究, 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是絕大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤切除方式仍適用于臨床 ,尤其對(duì)其它綜合治療效果欠佳的腫瘤 ,仍應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法單純追求微創(chuàng)化是不可取的, 應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征 ,慎重決定手術(shù)方式，片面追求微創(chuàng)、常導(dǎo)致腫瘤過(guò)早過(guò)頻地復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 ,使病人失去救治的時(shí)機(jī) ,再好的愿望也是徒勞的，動(dòng)機(jī)和效果的對(duì)立與統(tǒng)一是永恒的 ,微創(chuàng)手術(shù) 的目的不是單純追求微創(chuàng)，而是在于治療腫瘤 ,治療腫瘤的過(guò)程中應(yīng)該在保證療效的前提下盡可能減少手術(shù)的創(chuàng)傷。這個(gè)問(wèn)題需要我們思量。

三、正確認(rèn)識(shí)微創(chuàng)手術(shù)的得失利弊：值得強(qiáng)調(diào)的是,最近有些著名專(zhuān)家、教授一再警告,應(yīng)用高新技術(shù)一旦陷入無(wú)序、失控及異化狀態(tài)，會(huì)招致巨大的危害和災(zāi)難，手術(shù)由微創(chuàng)變成了有創(chuàng)、巨創(chuàng)，微創(chuàng)手術(shù)在腫瘤治療的局限性同樣是需要慎重考慮的問(wèn)題，腫瘤治療的微創(chuàng)化也應(yīng)包括一些新的方法,例如 實(shí)性器官腫瘤射頻治療、高功率聚焦超聲治療、冷凍治療、電化學(xué)治療等等，對(duì)于不能手術(shù)的晚期腫瘤和不愿接受手術(shù)的早期腫瘤有一定的治療作用。一些過(guò)去以診斷為主的技術(shù)也逐漸開(kāi)發(fā)了治療的功能 ,如采用PTCD的方法放置導(dǎo)管或支架行膽道腫瘤的減黃治療應(yīng)用腔鏡切除空腔臟器的微小腫瘤，上述操作有些已由外科醫(yī)師施行,但更多的還是由放射科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生或超聲科醫(yī)生施行，上述治療也與微創(chuàng)科相關(guān)。

總之,對(duì)惡性腫瘤的治療,無(wú)論采用何種方式 (包括微創(chuàng)外科),均必須達(dá)到兩個(gè)目的:：

1、盡可能的達(dá)到根治性,以延長(zhǎng)生存期；

2、盡量減少痛苦(包括醫(yī)源性和疾病本身的痛苦),提高生活質(zhì)量。