第五節(jié)　睪丸腫瘤

一、發(fā)病特點：睪丸腫瘤是在青年男性中最常見惡性腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。絕大多數(shù)為原發(fā)性，分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩大類。生殖細胞腫瘤發(fā)生于曲細精管的生殖上皮，其中精原細胞瘤最為常見，生長速度較緩慢，預(yù)后一般較好；非精原細胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮癌等，比較少見，但惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。非生殖細胞腫瘤發(fā)生于睪丸間質(zhì)細胞，來源于纖維組織、平滑肌、血管和淋巴組織等睪丸間質(zhì)細胞。繼發(fā)性睪丸腫瘤較為罕見。

二、臨床表現(xiàn)：

1、睪丸腫大多數(shù)患者的睪丸呈不同程度腫大，有時睪丸完全被腫瘤取代，質(zhì)地堅硬，正常的彈性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈結(jié)節(jié)狀，可與陰囊粘連，甚至破潰，陰囊皮膚可呈暗紅色，表面常有血管紆曲。若為隱睪發(fā)生腫瘤多于腹部、腹股溝等處捫及腫塊，而同側(cè)陰囊是空虛，部分睪丸腫瘤患者同時伴有鞘膜積液。

2、疼痛絕大多數(shù)患者睪丸感覺消失，無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睪丸腫瘤，但往往被認為是炎癥，發(fā)生疼痛的原因是腫瘤內(nèi)出血或中心壞死，或因睪丸腫瘤侵犯睪丸外的組織而發(fā)生疼痛。

3、轉(zhuǎn)移癥狀睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，常見于髂內(nèi)、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶可以很大，腹部可以觸及，患者訴說腰、背痛。睪丸絨毛癌患者，可出現(xiàn)乳房肥大，乳頭乳暈色素沉著。

三、診斷要點：早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)無痛性睪丸腫大，伴有陰囊沉重感或輕微墜脹不適。睪丸腫瘤發(fā)生內(nèi)部出血、壞死，則可發(fā)生急性疼痛，甚者劇痛難忍，類似于急性睪丸炎或附睪丸炎癥狀。腫瘤細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時，有10%左右病人表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。如腰背疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振。體檢時，可發(fā)現(xiàn)睪丸質(zhì)地堅實如石塊狀，失去其固有彈性，表面可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。托起睪丸有沉重感，為其重要特點。

1、實驗室檢查：在病變晚期，可出現(xiàn)貧血，血沉增快，肝功能異常，黃疸指數(shù)增高，腎功能損害等。睪丸腫瘤標記：采用放射免疫新技術(shù)檢測血液中微量激素在化驗診斷腫瘤方面是一個突破。對睪丸腫瘤的診斷靈敏度高和較有特異性的有甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素90%患者有一種或兩種標記增高。

2、CT及MRI檢查：腹部CT可顯示腫瘤三維大小及與鄰近的組織的關(guān)系，鑒別睪丸腫塊是囊性或?qū)嵭詼蚀_率達到90%～100%，并能區(qū)別腫瘤中心壞死液化與囊腫。MRI對軟組織的對比度較好，可顯示血管結(jié)構(gòu)，減少臨床分期的誤差達22%。尿的促性腺激素和尿液膠乳實驗，如為陽性，則對診斷有決定性意義。

3、手術(shù)探查：睪丸腫塊診斷不清時可手術(shù)探查。手術(shù)時先阻斷精索血循環(huán)，作睪丸活檢送冰凍切片檢查，證實為腫瘤后，即可切除睪丸。

四、治療方案：

（一）放 療：精原細胞瘤睪丸切除后放射治療，25～35Gy（2500～3500rad）3周照射主動脈旁和同側(cè)髂、腹股溝淋巴結(jié)。第I期者90%～95%可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第II期，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35Gy（2000～3500rad）2～4周，5年生存率亦可達80%以上。

（二）化 療：

1、適應(yīng)證不宜手術(shù)或不愿手術(shù)的II、III期患者；局部腫瘤限于睪丸內(nèi)，但腹膜后淋巴結(jié)清除后組織中有癌浸潤者；手術(shù)、放療后，或化療完全或部分緩解后的維持、挽救治療。

2、禁忌證心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；有感染以及發(fā)熱等嚴重并發(fā)癥者；年老體衰或呈惡病質(zhì)者；有嚴重骨髓抑制者。

（三）介入放射治療：睪丸腫瘤易于發(fā)生淋巴道和血道的轉(zhuǎn)移，介入放射學(xué)動脈區(qū)域灌注化療和淋巴管灌注化療對改善預(yù)后尤其是中晚期患者有重要作用。

（四）免疫治療：惡性腫瘤發(fā)生的原因有機體免疫力降低的因素，而手術(shù)治療、化療以及放療等療法對機體免疫系統(tǒng)有一定程度的抑制，所以，在惡性睪丸腫瘤的綜合治療措施之中，免疫治療仍可以作為輔助療法發(fā)揮一定的作用。

（五）手術(shù)治療：睪丸切除術(shù)適用于任何類型的睪丸腫瘤，所強調(diào)的是應(yīng)當采用經(jīng)腹股溝途徑的根治性睪丸切除術(shù)。單純睪丸切除往往達不到徹底的手術(shù)切除效果，需配合施行膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，以達到根治的目的。