第五節(jié)　膽道腫瘤

一、發(fā)病特點：膽道腫瘤分為膽囊腫瘤和肝外膽道腫瘤兩種。其中膽囊腫瘤為多見。膽囊癌多發(fā)生在50歲以上的中老年婦女，男性較少，女與男比約為34:1。因為慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作時，膽囊內(nèi)的結(jié)石長期刺激膽囊，久之使正常膽囊組織細(xì)胞發(fā)生變性，變性后的組織容易發(fā)生癌變。所以主張患有慢性膽囊炎伴結(jié)石并且反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡早手術(shù)切除膽囊，以免后患無窮。

二、臨床表現(xiàn)：有長期慢性膽囊炎病史，當(dāng)發(fā)生癌腫后病情突然惡化，右上腹持續(xù)性隱痛，食欲不振，惡心或伴嘔吐，晚期可出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加深，伴有發(fā)熱、腹水等癥狀。黃疸呈進(jìn)行性加重或呈間歇性；腹痛的性質(zhì)，部位與飲食的有關(guān)；有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、厭油、食欲下降、消瘦、腹瀉、大便灰白色改變，有尿色改變及皮膚瘙癢等癥狀。體檢 鞏膜及皮膚黃疸，骨上淋巴結(jié)有腫大；腹部有壓痛；肝臟壓痛；膽囊腫大及壓痛；脾臟腫大，腹水征及腹部腫塊，必要時行肛門指診檢查。

三、診斷要點：有上述病史及臨床表現(xiàn)者應(yīng)引起重視并做下述檢查不難確診。

（一）化驗檢查：

1、肝功能檢查：含膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶，膽固醇、膽固醇酯比值、白、球蛋白及蛋白電泳、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶等。

2、血生化檢查：血鉀、鈉、氯、二氧化碳總量，血糖、血淀粉酶腎功能檢查。

3、乙型肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)，以及甲胎蛋白，CEA及CA19-9等。

4、測定出血時間、凝血時間及凝血酶原時間。

5、尿膽線素、尿膽素、尿膽原及尿淀粉酶測定。注意糞便顏色及隱血，糞膽原檢查等。

（二）影像學(xué)檢查：

1、超聲檢查：是診斷膽道腫瘤的常用影像診斷技術(shù)。肝門部膽管癌可見肝內(nèi)膽管擴張，膽囊空虛，肝外膽管不擴張，膽管下端癌可見肝內(nèi)外膽管明顯擴張，伴膽囊腫大；膽管中段癌則顯示肝內(nèi)膽管擴張及肝門膽管擴張；胰頭癌可見胰頭腫大及胰頭實質(zhì)性占位。

2、X線檢查：靜脈膽道造影在梗阻性黃疸或肝功能明顯損害時均不宜施行，心要時作胃腸鋇餐檢查，對胰頭癌、十二指腸乳頭癌診斷有一定價值。

3、CT檢查：CT對了解膽道梗阻部位，與上述超聲檢查所見有同樣的診斷價值；CT在顯示膽囊病變或膽囊腫瘤、肝實質(zhì)占位病變、肝門與后腹膜淋巴結(jié)有無受累及胰頭體尾病變等方面比超聲檢查更為清晰。磁共振膽胰管成像（MRCP）對診斷膽道梗阻極有幫助。

內(nèi)鏡逆行膽胰管造影

（三）ERCP： 對梗阻性黃疸患者，在術(shù)前了解梗阻的部位和原因可提供重要診斷依據(jù)。對膽道不完全梗阻患者，可清楚顯示肝內(nèi)外膽管，提示病變部位在肝門部、膽管中段或膽管下端，并清楚顯示病變程度及范圍，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)。在膽道完全梗阻患者，ERCP僅能顯示梗阻部位的截斷征，不能顯示梗阻部位近側(cè)膽管及梗阻變的范圍；為了解梗阻近側(cè)膽管情況，有賴施行PTC檢查。ERCP檢查有引發(fā)急性化膿性膽管炎的危險，在有梗阻性黃疸病人，應(yīng)非常慎重。

（四）PTC檢查：為進(jìn)一步診斷膽管腫瘤，明確腫瘤部位的重要檢查。PTC可產(chǎn)生出血、感染、漏膽等多種并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，多于手術(shù)前進(jìn)行。

四、治療方案：本癥早期診斷至關(guān)重要，目前治療方法仍以手術(shù)切除膽囊為主。膽管癌患者如無肝臟轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較好者均應(yīng)施行手術(shù)治療。