一、發(fā)病特點(diǎn)：大腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢(shì)。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1。
二、臨床表現(xiàn)：大腸癌早期無癥狀，或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等，伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤可引起受累器官的改變。大腸癌因其發(fā)部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀及體征。
1、右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸的主要臨床癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結(jié)腸癌導(dǎo)致缺鐵性貧血，表現(xiàn)疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結(jié)腸因腸腔寬大，腫瘤生長(zhǎng)至一定體積才會(huì)出現(xiàn)腹部癥狀，這也是腫瘤確診時(shí)，分期較晚的主要原因之一。
2、左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔較右半結(jié)腸腸腔窄，左半結(jié)腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導(dǎo)致大便習(xí)慣改變,出現(xiàn)便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位于左半結(jié)腸末端或直腸。病期的確診常早于右半結(jié)腸癌。
3、直 腸 癌：直腸癌的主要臨床癥狀為便血、排便習(xí)慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者，易受糞塊摩擦引起出血，多為鮮紅或暗紅色，不與成形糞便混和或附于糞柱表面，誤診為“痔”出血。病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“腸炎”或“菌痢”。癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)者，導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形、變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全性梗阻。
4、腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移癥：大腸癌最常見的浸潤形式是局部侵犯，腫瘤侵及周圍組織或器官，造成相應(yīng)的臨床癥狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續(xù)疼痛是直腸癌侵及骶神經(jīng)叢所致。腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移到腹盆腔，形成相應(yīng)的癥狀和體征，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，腫瘤在腹盆腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移，形成腹腔積液。大腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要有兩種方式：淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，也可通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、骨等部位。
三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診不難。
1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)（肝腎功能+血清鐵）、大便常規(guī)+便潛血等化驗(yàn)檢查，有助于了解患者有無缺鐵性貧血、肝腎功能等基本情況。進(jìn)行血腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）檢測(cè)，有助于腫瘤的診斷。在大腸癌患者中，CEA水平高并不表示均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤患者，CEA并不增高。
2、內(nèi)鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是將纖維結(jié)腸鏡伸入到結(jié)腸起始部位回盲部，檢查結(jié)腸和直腸腸腔，并在檢查過程中進(jìn)行活檢和治療。結(jié)腸鏡檢查比鋇劑灌腸X射線更準(zhǔn)確，尤其對(duì)結(jié)腸小息肉，通過結(jié)腸鏡摘除并行病理學(xué)確診。良性息肉摘除可預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，癌性息肉有助于明確診斷和治療。
3、活體組織檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查：活體組織檢查對(duì)大腸癌，尤其是早期癌和息肉癌變的確診以及對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷有決定性意義，可明確腫瘤的性質(zhì)、組織學(xué)類型及惡性程度、判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。脫落細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性高，取材繁瑣，不易獲得滿意的標(biāo)本，臨床應(yīng)用少。
四、治療方案：
（一）手術(shù)治療：
1、治療結(jié)腸癌的方案是以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。I、II和III期患者常采用根治性的切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，根據(jù)癌腫所在部位確定根治切除范圍及其手術(shù)方式。IV期患者若出現(xiàn)腸梗阻、嚴(yán)重腸出血時(shí)，暫不做根治手術(shù)，可行姑息性切除，緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。
2、直腸癌根治性治療的基礎(chǔ)是手術(shù)。直腸手術(shù)較結(jié)腸困難。常見手術(shù)方式有：經(jīng)肛門切除術(shù)（極早期近肛緣）、直腸全系膜切除手術(shù)、低位前切術(shù)、經(jīng)腹肛門括約肌腹會(huì)陰聯(lián)合切除。對(duì)于II、III期直腸癌，建議術(shù)前行放射、化學(xué)治療，縮小腫瘤，降低局部腫瘤期別,再行根治性手術(shù)治療。
（二）綜合治療：
1、輔助化學(xué)治療：奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物（5-氟尿嘧啶）的方案是目前III期結(jié)直腸癌和部分具有高危因素結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療時(shí)間為6個(gè)月。適用于術(shù)前未接受新輔助放射治療的直腸癌患者，術(shù)后需要進(jìn)行輔助放射治療者。
2、IV結(jié)直腸癌的治療：主要是以化學(xué)治療為主的綜合治療方案，化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康、貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗等多種藥物，常用化療方案有：FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等，在化療基礎(chǔ)上酌情聯(lián)合靶向藥物治療（貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗）。
3、放射治療：目前效果較好、研究較多的是外科和放療的綜全治療，包括術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療、“三明治”式放療等，各有其特點(diǎn)。對(duì)晚期直腸癌患者、局部腫瘤浸潤者、有外科禁忌證者，應(yīng)用姑息性放療，以緩解癥狀，減輕痛苦。
第四節(jié) 大腸癌