第一節(jié)　胃癌

一、發(fā)病特點：胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位，占胃惡性腫瘤的95%�？梢娢赴┦峭�脅人類健康的一種常見病。胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)：早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。

（一）早期表現(xiàn)：上腹不適是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般都較輕，且無規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏診：①既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效；②既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時作進(jìn)一步檢查。

（二）晚期表現(xiàn)：當(dāng)胃癌發(fā)展擴(kuò)大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。癌腫毒素的吸收，可使患者日益消瘦、乏力、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀，腹部還可捫及腫塊。癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血和黑便。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。

三、診斷要點：將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。

1、X線鋇餐檢查：數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓�，進(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。

2、纖維胃鏡檢查：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移。

3、腹部超聲：在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

4、螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查：多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。

四、治療方案：

（一）手術(shù)治療：

1、根治性手術(shù)：原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。

2、姑息性手術(shù)：原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。

（二）化 療：用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。

常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿�、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌，

（三）其他治療：包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等；細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞（IAK）、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等的臨床應(yīng)用�？寡�管形成基因是研究較多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。