第六節(jié)　胃癌影像診斷

一、胃癌影像學檢查方法：隨著醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展，有關胃腸道疾病的檢查方法越來越多，包括X線鋇餐造影檢查、超聲檢查（包括體表和腔內(nèi)）、CT和MRI等。目前，X線鋇餐造影檢查是胃腫瘤的首選檢查方法。特別是胃氣鋇雙重對比造影在胃腸道疾病檢查中已得到廣泛應用，將胃氣鋇雙重對比造影與胃鏡配合檢查大大提高了對早期胃癌的檢出率和診斷準確率。X線鋇餐造影檢查對觀察胃腔內(nèi)病變部位、大小、形態(tài)及定性等方面效果較好，而對于腫瘤在胃壁內(nèi)、腔外生長情況以及腫瘤與周圍臟器的關系，或有無局部、遠隔轉(zhuǎn)移則需超聲、CT和MRI等檢查手段。

（一）X線鋇餐造影：包括雙對比法，粘膜法，充盈法 ，壓迫法 。雙對比法能夠清晰地顯示細微的粘膜結(jié)構，有利于檢出胃內(nèi)微小的隆起或凹陷性病變。

（二）超聲檢查：對于胃癌患者行超聲檢查的主要目的在于判斷腫瘤侵犯深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。當胃內(nèi)用水適度充盈的情況下，通�？蓪⒄�常胃壁顯示為五層高-低回聲相間的帶狀結(jié)構。體表超聲和內(nèi)窺鏡超聲在臨床分期中各有優(yōu)劣。

1、體表超聲：因受分辨力的影響，體表超聲對早期胃癌的診斷不準確，同時在檢出胃底和胃大彎病變方面也存在較大困難。但方便易行，對發(fā)現(xiàn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移有很大價值。

2、內(nèi)窺鏡超聲檢查：分辨力高，內(nèi)窺鏡超聲對于腫瘤侵犯深度的判斷較為準確，診斷早期胃癌的準確率可達90%以上。由于其換能器透力較低，在發(fā)現(xiàn)遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處臟器轉(zhuǎn)移方面遠不及體表超聲。另外，其檢查操作較復雜，患者不適感明顯以及設備較貴等原因，使其在臨床上尚未廣泛應用。

（三）CT檢查：隨著CT機器性能的改善、技術的提高，包括口服對比劑，加上增強掃描，能獲得較好的胃壁圖像，提高了病變的檢出率，對胃癌分期的準確性亦有較大提高。特別是螺旋CT的出現(xiàn)，它具有掃描速度快，無呼吸運動偽影，采用容積掃描和采樣，同時還具有多項圖像后處理功能，更有利于檢出微小病變，并對判斷腫瘤與鄰近臟器的關系提供更多信息。螺旋CT的二維（2D）多平面重建技術對胃癌的分期有價值，而三維（3D）多平面重建技術和仿真內(nèi)窺鏡技術能夠提供胃腔內(nèi)腫塊的大體圖像，因此有助于CT對腫瘤的大體分型。然而3D圖像和仿真內(nèi)窺鏡技術也有其局限性：

（1）重建圖像較費時。

（2） 不能顯示腫瘤外侵及轉(zhuǎn)移情況。

（3） 同樣不易檢出平坦型病變。

（4） 不同于真正的胃鏡，無法獲得組織學診斷。因此，在使用螺旋CT對胃癌進行檢查時，仍要以其橫斷掃描圖像為主，配合其它重建技術。

（四）MRI檢查：既往由于MR儀器掃描速度慢，胃的蠕動、呼吸偽影和胃擴張度不一等原因而嚴重影響了MRI的圖像質(zhì)量，認為MRI不如CT。然而隨著MR儀器快速掃描技術的應用，MRI用于胃癌的診斷研究也得到進一步發(fā)展。有關文獻報道MRI判斷胃癌漿膜外侵犯的敏感性為88%－93%，這一結(jié)果可以與CT相比。水作為MRI檢查的口服造影劑被普遍接受。

二、胃癌影像學表現(xiàn)

（一）早期胃癌的X線鋇餐造影表現(xiàn)：早期胃癌系指腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層，而不管其范圍大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃低張雙重對比造影結(jié)合胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X線表現(xiàn)與其病理形態(tài)相對應。

1、I型（隆起型）：表現(xiàn)為息肉狀、圓形或橢圓形充盈缺損，如腫瘤伴有糜爛或潰瘍，則可見淺龕影，局部胃壁多數(shù)柔軟。

2、II型（表淺型）：

（1) IIa型（表淺隆起型）：多表現(xiàn)為花壇狀，平盤狀或表面平坦的息肉狀隆起，采用壓迫法能較好地顯示病變形態(tài)。

（2) IIb（平坦型）：造影診斷比較困難。主要表現(xiàn)為胃小區(qū)粗大、紊亂及不規(guī)則。

（3) IIc型（表淺凹陷型）：該型在早期胃癌中最多見。胃雙重對比造影表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，淺淡的存鋇區(qū)或周圍白邊、中間透亮的環(huán)形影；充盈壓迫像可表現(xiàn)為較致密鋇斑，呈圓形、橢圓形、條形或不規(guī)則形。

3、III型（凹陷型）：X線表現(xiàn)有時類似進展期胃癌的潰瘍型，有時也類似于良性潰瘍�？筛鶕�(jù)以下四個方面進行分析：

（1) 病變處胃壁邊緣變形。

（2) 粘膜皺襞尖端的改變。

（3) 凹陷病灶的形態(tài)。

（4) 粘膜形態(tài)異常。要觀察到此征像，就要十分注意與周圍正常粘膜進行對比，局限性胃小區(qū)結(jié)構不清、破壞，其中散在大小不等的鋇斑是診斷早期胃癌的關鍵。

（二）中、晚期胃癌的X線鋇餐造影表現(xiàn)：進展期胃癌又稱中、晚期癌，其X線征像一般較典型，與大體病理分型關系密切，一般分為以下四種類型：

1、腫 塊 型(Borrmann I型)：以充盈缺損為主，邊緣不規(guī)則；腫塊表面可有小龕影，腫塊多數(shù)向腔內(nèi)突出，也可向腔外生長。

2、潰 瘍 型(Borrmann II型、BorrmannIII型)：X線表現(xiàn)為大小不等的不規(guī)則龕影，主要位于胃腔內(nèi)，病變區(qū)粘膜破壞，周圍有不規(guī)則環(huán)堤，常伴有指壓痕和裂隙征等。Borrmann III型較Borrmann II型的龕影大而深，且病變與正常胃界線常常不清楚。

3、浸 潤 型(Borrmann IV型)：X線表現(xiàn)可分為局限浸潤型和彌漫浸潤型。鋇餐造影檢查顯示為局限性或彌漫性胃壁僵硬，胃腔縮窄變形，擴張受限，病變境界不清，胃粘膜似水洗樣，彌漫浸潤型可呈典型的皮革樣胃。

4、混 合 型：X線表現(xiàn)有上述兩種以上類型同時存在，并難以說明是以哪一種征像為主。

（三） 超聲檢查：超聲可將正常胃壁顯示為由內(nèi)向外的五層高-低回聲相間的帶狀結(jié)構，它們是高回聲的粘膜淺層，低回聲的粘膜肌板，高回聲的粘膜下層，低回聲的固有肌層和高回聲的漿膜面。早期胃癌表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲病變，使粘膜層或粘膜下層（前三層）增厚，中斷或缺損。進展期胃癌主要表現(xiàn)為胃壁增厚或不規(guī)則腫塊，呈低回聲，低回聲病變與正常胃壁分界清楚或不清楚，腫物如伴潰瘍則于潰瘍處可見氣體聲影或充填的液體回聲，腫瘤向胃腔內(nèi)突出或向腔外生長，胃壁蠕動減弱或消失。經(jīng)腹超聲可多方位掃查，對判斷胃癌有無侵犯周圍其他臟器如胰、肝和周圍重要血管有很大幫助。同時高分辨力超聲對腹腔、腹膜后腫大淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移等檢出、診斷的準確性較高。特別是術中超聲對檢出肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢已被廣泛接受和應用，明顯提高了臨床分期的準確性。

（四） CT檢查表現(xiàn)：

1、早期胃癌CT掃描：主要表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增強掃描可有強化。

2、進展期胃癌：主要表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫性增厚，可見向腔內(nèi)或腔外突出的腫塊，也可伴有潰瘍，增強掃描有不同程度強化。

3、腫瘤向周圍直接侵犯：當腫瘤侵透漿膜層時表現(xiàn)為漿膜面不光整，周圍脂肪間隙內(nèi)有點、條狀影；當病變與鄰近臟器間脂肪層消失，提示有臟器受侵的可能；當強化的腫瘤明顯伸入鄰近臟器則為診斷受侵的可靠依據(jù)。反之，當病變與鄰近臟器間脂肪間隙清晰存在則為臟器無侵犯的可靠表現(xiàn)。螺旋CT由于采用容積掃描技術，并能夠?qū)崿F(xiàn)對腫瘤的多時期掃描及其多項圖像重建功能有利于提高腫瘤T分期的準確率。但無論怎樣，螺旋CT對判斷腫瘤的浸潤深度仍存在高估或低估問題。在胃的鄰近器官中，大網(wǎng)膜受累最常見，其次是胰腺、肝臟、結(jié)腸等。

4、局部和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴散的主要方式。CT檢出淋巴結(jié)除與CT機的性能和檢查方法有關外，還有賴于淋巴結(jié)的大小和部位。CT對腹膜后淋巴結(jié)顯示可靠。螺旋CT增強掃描，大大提高了血管與淋巴結(jié)的對比，更有利于胃周淋巴結(jié)的檢出，如胃左動脈旁淋巴結(jié)。目前，CT仍以淋巴結(jié)大小作為判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標準。多數(shù)學者以淋巴結(jié)直徑≥8mm為診斷轉(zhuǎn)移標準。

5、遠處轉(zhuǎn)移：肝臟是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移臟器。胃癌也可以種植的方式轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、腸系膜和盆腔，表現(xiàn)為網(wǎng)膜、系膜的增厚、腹水或盆腔結(jié)節(jié)、腫塊。胃癌的MRI表現(xiàn)與采用的掃描序列有關。一般來說，胃癌在T1加權像和T2加權像呈低或中等信號。與CT同樣，影響MRI對病變檢出的主要因素是病變大小、部位、腫瘤浸潤程度和胃壁增強形式。在胃癌分期方面，MRI在鑒別早期癌（pT1）與早期浸潤癌（pT2）上仍有困難。在胃壁周圍，由于化學位移偽影而形成一條低信號帶，因此當這條低信號帶不連續(xù)或腫瘤侵透該帶則說明腫瘤已侵透漿。