第七節(jié)　腸癌的影像學診斷

一、小腸癌的影像學診斷：小腸癌的發(fā)病率遠低于大腸癌，僅占消化道惡性腫瘤的1%～3.6%。以十二指腸癌最多見，依次為空腸和回腸；十二指腸和空腸以腺癌最多見，類癌好發(fā)于回腸遠端。小腸癌起病隱匿，其早期癌很少被診斷。

（一）十二指腸癌：十二指腸低張氣鋇雙重對比造影，能很好觀察十二指腸疾患，是目前被廣泛采用的方法之一。十二指腸腺癌以降部多見，水平部及升部少見，球部更少見；降部又分為壺腹上部、壺腹部和壺腹下部，以壺腹區(qū)為多見。大體病理分為：息肉型、浸潤潰瘍型、縮窄型與彌漫型四型。

1、息 肉 型：X線表現(xiàn)為息肉樣隆起性腫物，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，粘膜破壞消失。如果腫物較大可填塞十二指腸。也可同時伴有潰瘍，腸壁僵硬、破壞。常見于壺腹上部，其次壺腹部。

2、浸潤潰瘍型：X線表現(xiàn)為粘膜破壞，較大不規(guī)則的腔內(nèi)龕影，或部分腔內(nèi)部分腔外，潰瘍口部可有環(huán)堤、裂隙征和指壓跡等惡性潰瘍的征象，也可有不規(guī)則的隆起性改變。常見于壺腹部。

3、縮 窄 型: X線表現(xiàn)為腫瘤環(huán)周浸潤腸管，腸管狹窄，粘膜破壞，近端腸腔擴張，可伴有潰瘍及不規(guī)則隆起。常見于壺腹下部。

4、彌 漫 型：X線表現(xiàn)為腸管長段受侵，粘膜破壞，管壁僵硬，腸蠕動消失；常伴有潰瘍及不規(guī)則隆起性病變。

（二）空、回腸癌：小腸鋇餐造影和小腸鋇灌腸是目前可選擇的兩種鋇劑造影方法。前者是最常用、最簡便的方法，已作為常規(guī)檢查方法，但由于腸襻重疊及腸管擴張不充分，較小病變易漏診。后者可使腸管充分擴張和有鮮明的對比，對病變的顯示優(yōu)于小腸鋇餐造影，但操作復雜，醫(yī)生受X線照射量較多。

1、腺  癌:多見于空腸上段,大體類型也分為以上四型,以縮窄型多見,易造成腸梗阻�；啬c腺癌較少見,好發(fā)于遠端。

2、類  癌:較為少見，但國外小腸類癌的發(fā)病率較高，87%見于回腸末段，其次多見于闌尾。胃腸道類癌是由分布于胃腸道粘膜層的內(nèi)分泌細胞或它們的前體細胞所產(chǎn)生的腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢。好發(fā)于中老年。臨床上可出現(xiàn)發(fā)作性臉部潮紅、腹痛、腹瀉、心跳加快、哮喘等類癌綜合征。X線大多表現(xiàn)為突入腸腔的結(jié)節(jié)狀腫物，邊界清楚，可有分葉，或伴發(fā)龕影，大多數(shù)直徑1cm～2cm大小；大于2cm的病灶一般惡性程度高，可呈不規(guī)則的腸腔內(nèi)腫塊，或呈浸潤性生長，造成局部腸管狹窄。

二、大腸癌的影像學診斷：結(jié)、直腸癌是常見的惡性腫瘤，在經(jīng)濟發(fā)達國家結(jié)直腸癌往往是第1、2位常見的惡性腫瘤，在美國結(jié)、直腸癌占癌癥死因的第二位。我國1988-1992年惡性腫瘤發(fā)病和死亡登記資料統(tǒng)計分析顯示，我國11個試點市、縣的結(jié)、直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第4-5位，北京市結(jié)、直腸癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的9.1%，死亡率占全部惡性腫瘤的6.9%；結(jié)、直腸癌發(fā)病性別比在我國接近相等，年齡以40歲以上人群發(fā)病率高，發(fā)病高峰在50歲-60歲，但年輕人并非罕見。結(jié)、直腸癌的病因?qū)W尚未完全清楚，其發(fā)病因素多而復雜，是遺傳和環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果。根據(jù)流行病學調(diào)查及動物試驗研究結(jié)果，結(jié)、直腸癌的發(fā)生可能與高脂、高動物蛋白、低纖維素飲食以及遺傳因素、多發(fā)性家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病等因素有關(guān)。

（一）影像檢查方法及其選擇：

1、X線檢查：

（1）氣鋇雙重對比造影法：結(jié)腸氣鋇雙對比造影法安全、可靠、簡便，能清晰顯示結(jié)腸微小病變，大大提高了結(jié)腸病變檢出率及診斷水平，它能夠提供結(jié)、直腸病變的形態(tài)、類型、大小及部位，并能更好顯示粘膜，是診斷結(jié)、直腸病變的首選方法。

（2）傳統(tǒng)鋇灌腸檢查法：目前傳統(tǒng)鋇灌腸法已應用較少。但在遇到結(jié)腸梗阻，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及觀察結(jié)腸的功能性改變時，傳統(tǒng)鋇灌腸法仍有一定的作用。

2、CT檢查：CT的密度分辨力高，配合對比劑的應用，能清晰地顯示結(jié)、直腸管壁的斷面，正確判斷管壁的厚度和病變的形態(tài)，同時也能清楚地顯示管壁外的情況；因而CT檢查能提供病變侵犯腸壁的情況，向壁外蔓延的范圍，局部淋巴結(jié)有否腫大，以及有否遠處轉(zhuǎn)移等有價值的信息，并能發(fā)現(xiàn)其合并癥，從而有助于作出結(jié)、直腸癌術(shù)前分期的診斷，為選擇合適的治療方案提供依據(jù)；CT掃描對手術(shù)后病例的隨診也有重要作用。

3、MR掃描：MR掃描具有較好的軟組織分辨力，并能同時行冠狀、矢狀和橫斷面掃描，對直、乙狀結(jié)腸癌的檢查及分期有較大幫助。MRI在顯示腫瘤侵犯肌肉、神經(jīng)、骨骼等方面優(yōu)于CT。在發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)方面，MRI與CT相同，但二者對于良性增生性腫大與轉(zhuǎn)移等均難鑒別；對于10mm的淋巴結(jié)，由于空間分辨力高，CT優(yōu)于MRI。MRI無需注射造影劑亦容易區(qū)別淋巴結(jié)與血管。CT檢查時間較MRI 短，同時由于口服造影劑的應用，CT較MRI能更好地顯示消化道管腔的外形。

4、超聲掃描：可顯示胃腸病變的范圍、壁厚的程度、腫物的大小，同時還有可能協(xié)助臨床發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤向外浸潤和轉(zhuǎn)移。內(nèi)窺鏡胃腸超聲可清楚顯示腸壁各層，有助于癌瘤的分期。

（二）影像學表現(xiàn)：

1、X線表現(xiàn)：

（1）早期結(jié)腸癌：在雙對比造影中，早期癌多顯示為隆起性病變，僅有極少數(shù)為凹陷潰瘍性病變。大�。憾酁�1.0cm-2.0cm。形態(tài)：多不規(guī)則，輪廓較毛糙、不整或分葉狀；病變基底部有切跡或凹陷。部位：絕大多數(shù)發(fā)生在直腸與乙狀結(jié)腸。雙對比造影對于早期癌的檢出率較高，可發(fā)現(xiàn)0.5cm的小病變。

（2）進展期結(jié)、直腸癌：在我國大多數(shù)病人初次就診時即為進展期病變。X線表現(xiàn)主要為病變區(qū)結(jié)腸袋影消失，有充盈缺損，腸腔狹窄，粘膜紊亂、破壞及潰瘍形成，腸壁僵硬不能擴張。病變多數(shù)局限，與正常腸管分界清楚。

1）隆起型結(jié)、直腸癌：X線表現(xiàn)主要為充盈缺損。早期僅限于腸壁一側(cè)，呈不規(guī)則類圓形和分葉狀，表面不規(guī)則，若表面有潰瘍，則可見龕影。病變處腸壁平直僵硬，局部腸袋消失。雙對比相上可清楚顯示突出于腸腔內(nèi)的軟組織腫塊和病變處腸壁僵硬不能擴張。臨床常見的隆起型病變多在2cm-3cm以上，大的可達7cm-8cm。粘膜相上常見粘膜紋破壞、變平或不規(guī)則粗大突起，有些可出現(xiàn)淺表潰瘍。

2）潰瘍型結(jié)腸癌：X線表現(xiàn)主要是不規(guī)則的充盈缺損及腔內(nèi)龕影。龕影的形態(tài)具有胃腸道惡性龕影的一般征象：多為單個，位于腔內(nèi)，大小不等，常見者在1.5cm以上，巨大者可達6cm-7cm; 其形態(tài)多樣，可為圓形、橢圓形或不規(guī)則扁平形；多沿腸管縱軸走向；龕影周圍粘膜紊亂，不規(guī)則破壞，有時潰瘍周圍可見不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣隆起或環(huán)堤。

3）浸潤型結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為腸管向心性或偏心性狹窄，腸壁明顯增厚，形成腫塊。由于癌瘤生長不平衡，可呈高低不平或偏于一側(cè)的環(huán)行狹窄。狹窄長度多在4cm以下。雙對比造影可見腸管局部擴張受限，病變部分與正常腸管截然分界，近端腸管可擴張。�？砂l(fā)生腸梗阻。

（3）進展期癌的其它X線表現(xiàn)：

1）回腸末段受侵：過去認為結(jié)腸癌很少侵犯回腸，盲腸和末段回腸受累為結(jié)核和炎性肉芽腫的特點，現(xiàn)已證明回盲部的結(jié)腸癌可直接沿粘膜、粘膜下層或肌層浸潤破壞回盲瓣并累及回腸末段。此種回腸末段改變的范圍較局限，多在靠近回盲瓣2cm-3cm處，出現(xiàn)腸腔狹窄及粘膜破壞，有時侵犯范圍較廣，形成一大腫塊。

2）腸 套 疊：多見于盲腸或升結(jié)腸的隆起型癌。病變區(qū)域腸壁僵硬，腸腔狹窄，由于其上方正常腸管的蠕動推進可發(fā)生腸套疊。腫塊一般不大，位于套入的頭部，在氣鋇雙對比造影下�？梢姳�口狀充盈缺損，局部可見幾圈環(huán)形粘膜，稱“彈簧征”。有時在氣體襯托下，于套疊的遠端可清晰顯示腫瘤軟組織塊影。

3）結(jié)腸癌并發(fā)穿孔：腫瘤潰瘍過深可穿透腸壁，包括穿入胃、小腸、膀胱、陰道或穿向體外。X線檢查對腸瘺病例很重要，�？傻贸雒鞔_的臨床診斷，但對急性穿孔患者不能作過多的X線檢查。

4）結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻：鋇灌腸造影可了解梗阻的確切部位，對手術(shù)治療有指導意義。鋇灌腸造影見造影劑不能通過病變區(qū)，病變近端腸管可擴張。

5）結(jié)、直腸多發(fā)癌與合并息肉的癌：結(jié)、直腸多發(fā)癌并非罕見。同一次檢查發(fā)現(xiàn)兩個以上癌腫者，稱同時性多發(fā)癌；而在術(shù)后一段時間又在結(jié)腸另一部位發(fā)生癌腫者，稱異時性多發(fā)癌，其間隔時間可為數(shù)月或數(shù)年。癌腫數(shù)目可兩個或更多。對結(jié)腸癌擬行手術(shù)的患者，應進行詳細、全面的檢查，避免遺漏近端腸管可能存在的多發(fā)癌。手術(shù)隨診復查時，也應注意大腸其余部分有無癌瘤發(fā)生。應注意結(jié)、直腸癌也常同時合并腸息肉，需仔細鑒別。

2、CT表現(xiàn)：

（1）進展期結(jié)、直腸癌的CT征象：

1）原發(fā)腫瘤：

①腸壁增厚：在結(jié)、直腸腔適度擴張的情況下，正常腸壁厚度<3mm，3mm-6mm為臨界值，>6mm時提示異常。腸腔的充分擴張是評價腸壁增厚的關(guān)鍵，癌腫主要表現(xiàn)為腸壁局限性或環(huán)周性增厚，表面可不光整，局部腸壁可因侵犯深度而有不同表現(xiàn)。增強掃描病變腸壁多表現(xiàn)為較明顯的強化。

②腔內(nèi)腫塊。癌腫可形成向腔內(nèi)生長的腫塊，多呈偏心性；腫塊表面不規(guī)則，可有潰瘍形成；腫塊與周圍腸壁分界清楚，周圍腸壁厚度正常。增強掃描腫塊亦多表現(xiàn)為明顯的強化，腫塊較大時，強化常不均勻，有時見小低密度區(qū)。

③腸腔狹窄。癌腫侵犯腸壁全周時，可見局部腸腔狹窄，病變處與正常腸壁邊界清楚。

2）漿膜及鄰近器官受侵：與雙對比造影相比，CT掃描不僅能顯示結(jié)、直腸原發(fā)腫瘤，還能顯示腫瘤向腸腔外侵犯情況。若腸壁外緣模糊、不規(guī)則，或見條索影、結(jié)節(jié)影或周圍脂肪間隙模糊，則提示腫瘤侵出腸壁；腫瘤與周圍臟器脂肪間隙消失，提示外侵至鄰近器官；腫塊亦可直接長入或包饒鄰近器官，則肯定侵犯鄰近器官。

3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：CT圖像能顯示原發(fā)灶周圍及其引流區(qū)域等處的淋巴結(jié)。以淋巴結(jié)短徑≥8mm作為CT判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的指標。但CT不能顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，僅以大小作為判斷其轉(zhuǎn)移的標準，有一定的局限性。

4）遠處轉(zhuǎn)移：CT腹部掃描尚可顯示腹內(nèi)其它臟器是否有轉(zhuǎn)移灶。結(jié)、直腸癌最常見為肝轉(zhuǎn)移，占70%，轉(zhuǎn)移灶平掃為低密度，增強掃描后病變于門靜脈期與正常肝實質(zhì)差別最明顯，�？梢姯h(huán)形邊緣增強，中央不均勻的低密度。大腸癌肝轉(zhuǎn)移可有鈣化。

（2）CT掃描對腫瘤分期的價值：CT掃描是結(jié)、直腸癌術(shù)前分期的重要依據(jù)，與傳統(tǒng)CT相比，螺旋CT評價腫瘤漿膜外侵犯的敏感性較前提高；但對N分期的評價仍有一定局限性。

3、MRI：MRI主要用于直、乙狀結(jié)腸癌的檢出與分期。

（1）在T1權(quán)重相上，直、乙狀結(jié)腸腫瘤為中等信號強度（近似或略高于肌肉），可表現(xiàn)為息肉結(jié)節(jié)、環(huán)狀增厚及菜花狀腫塊等。腸周脂肪組織受侵亦在T1權(quán)重相上顯示較好，表現(xiàn)為斑點狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀中等信號影，漿膜面出現(xiàn)不整齊、較銳利的鋸齒狀、毛刺狀改變，甚至團塊狀軟組織影。

（2）在T2權(quán)重相上，腫瘤的信號強度略高于肌肉；由于腸周脂肪和腫瘤均為長T2，表現(xiàn)為高信號，二者的對比較低，因此在評判有否腸壁外受侵時，T2權(quán)重相不如T1加權(quán)相好。但是如果子宮或盆壁受侵，則T2權(quán)重相顯示較好。腫大淋巴結(jié)為圓形、卵圓形，在T1權(quán)重相上為低信號，與周圍脂肪對比明顯，顯示較佳。與CT一樣，MRI亦僅能從淋巴結(jié)大小上判別其是否異常，但不能鑒別腫大淋巴結(jié)是腫瘤轉(zhuǎn)移或是炎性增生所致。

（四）超  聲：經(jīng)腹B超僅能發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)腸腫瘤。聲象圖特征是內(nèi)含強回聲核心的低回聲腫塊，低回聲區(qū)代表腫物所在，強回聲核心代表腸腔。當環(huán)形生長的腫瘤，其切面與腸道長軸垂直時，聲象圖上顯示為強回聲核心的低回聲區(qū)，稱為“靶環(huán)征”；切面偏斜時，腫塊與核心變?yōu)殚L圓形，酷似腎的聲象圖，稱為“假腎征”。超聲掃描可觀察腫瘤是否直接浸潤?quán)徑�組織和器官，有無肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。腫大淋巴結(jié)呈低回聲，可單發(fā)，也可多發(fā)，并可融合成大分葉狀。

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲能較好顯示腫瘤的形狀、大小、邊緣和腫瘤的回聲結(jié)構(gòu)，最主要的是其能顯示直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，從而能顯示粘膜下浸潤，并能觀察浸潤深度。聲象圖表現(xiàn)為低回聲腫物，并能顯示與腸壁哪層結(jié)構(gòu)相連。這對于鑒別癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤很有幫助。

三、術(shù)后隨診：結(jié)、直腸癌術(shù)后易復發(fā)，且多發(fā)生在術(shù)后2年-3年內(nèi)，故術(shù)后定期復查對診斷早期腫瘤復發(fā)有重要意義。

（一）氣鋇雙重對比造影：雙對比造影可以很好地顯示吻合口，同時也能全面觀察殘余結(jié)腸，對行結(jié)腸吻合術(shù)的病例是首選的隨診方法。結(jié)腸癌吻合術(shù)后早期，有些病人吻合口因肉芽組織增生，在雙對比造影上可見充盈缺損樣改變，隨診過程中可見其逐漸變小或消失。因此術(shù)后3個月-4個月行雙對比造影留作基線片是很重要的。

在雙對比造影片上，吻合口復發(fā)的表現(xiàn)為吻合口狹窄及充盈缺損，狹窄常為偏心性或不規(guī)則性；吻合口附近的腸壁不規(guī)則狹窄、僵硬，腸壁邊緣不光整。與吻合口良性狹窄的鑒別點有：良性狹窄無充盈缺損；呈對稱性，邊緣光滑；狹窄段鄰近腸管輪廓光整。

（二）CT和MRI檢查：向腔外生長或沿粘膜下生長的腫塊，雙對比造影不能顯示，纖維結(jié)腸鏡也可能漏診，斷面體層掃描（CT或MRI）是發(fā)現(xiàn)腔外腫塊及顯示病變范圍的最好方法；直、乙狀結(jié)腸癌行造瘺術(shù)的病人，斷面體層掃描是主要的隨診方法；斷面體層掃描不僅能發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，還能檢出區(qū)域淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移。

多數(shù)學者主張，術(shù)后3個月－4個月應行CT或MRI檢查，留作基線片，這是因為此時術(shù)后的出血和水腫已基本消退；以后可每半年復查一次至2年-3年，以后每年復查一次至5年。

吻合口復發(fā)的CT和MRI表現(xiàn)與原發(fā)結(jié)腸腫瘤相似，表現(xiàn)為腸壁增厚及腔內(nèi)腫塊，常常呈偏心性。

四、CT和MRI還可顯示復發(fā)腫瘤向外侵犯情況:

直、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后易盆腔復發(fā)。局部復發(fā)的主要CT表現(xiàn)為骶前不規(guī)則腫物，為球形或不規(guī)則形；腫物偏心生長是診斷復發(fā)的有利依據(jù)；腫物可向外延伸至盆壁或引起鄰近骨質(zhì)破壞，也可侵犯鄰近器官。術(shù)后早期手術(shù)床可充滿軟組織影，可能是肉芽組織增生、血腫、水腫或纖維化，這些手術(shù)后形成的良性腫物在隨診過程中可見逐漸縮小。術(shù)后纖維變有時與腫瘤復發(fā)不易鑒別，術(shù)后纖維變多位于中心，前緣平直或凹陷，呈片狀軟組織影；隨診過程中一旦出現(xiàn)腫物增大或外緣膨隆或發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大，均提示腫瘤復發(fā)。MRI對術(shù)后纖維瘢痕與復發(fā)鑒別有重要幫助。術(shù)后纖維瘢痕的特點：T1及T2權(quán)重相均為低信號，長時間內(nèi)無改變，以術(shù)后6月-2年多見。腫瘤復發(fā)MR的典型表現(xiàn)為：骶前區(qū)軟組織腫物，T1權(quán)重相為低信號，T2相為高信號；腫塊不對稱，常侵入臨近器官。但T2高信號的軟組織可為腫瘤壞死、存活的腫瘤、炎性肉芽腫或水腫，為非特異性表現(xiàn)。對于不易鑒別的病例，可行增強掃描，復發(fā)腫瘤呈不均勻強化，纖維瘢痕不強化。